Пороги стимуляции и чувствительности кардиостимулятора - оценка, регуляция
Для надежной длительной кардиостимуляции принципиально важно, чтобы пороги стимуляции и чувствительности были низкими. Высокие значения порогов указывают на то, что катод не находится в тесном контакте с возбудимой тканью. После имплантации ИВР пороги возрастают, обычно достигая максимальных значений в период от 3 нед. до 3 мес. после вмешательства. Если они становятся высокими, то могут превысить возможности генератора осуществления функций стимуляции и восприятия спонтанных электрических сигналов сердца. Пороги измеряются с помощью анализатора ИВР.
Порог стимуляции кардиостимулятора
Под порогом стимуляции понимают наименьшую амплитуду электрического стимула (наносимого через катод и не совпадающего по времени с желудочковым эффективным и относительным рефрактерными периодами), которая устойчиво вызывает активацию миокарда.
Для оценки порога стимуляции на анализаторе обычно устанавливается частота импульсов, превышающая частоту спонтанного ритма на 10-20 уд./мин, при такой же продолжительности импульсов, как и в имплантируемом ИВР (обычно 0,5 мс), и при начальной амплитуде стимула 5 В. Для установления величины порога амплитуда стимулов прогрессивно уменьшается до тех пор, пока ритм не перестанет навязываться. Если у пациента отсутствует спонтанный ритм сердца, то после этого амплитуду стимулов следует быстро увеличить, чтобы предотвратить асистолию.
Важно знать, что при увеличении амплитуды стимула от подпороговой величины порог стимуляции окажется существенно выше. Это явление известно под названием феномена Введенского. Таким образом, как только в ходе определения порога стимуляции ритм перестанет навязываться, амплитуду стимулов следует сразу же увеличить по меньшей мере на 2 В.
При продолжительности стимула 0,5 мс порог стимуляции величиной менее 1 В считается удовлетворительным. Нередко порог оказывается ниже 0,5 В. Необходимо заметить, что при использовании ввинчивающихся электродов порог стимуляции первоначально оказывается довольно высоким, однако снижается через 3-4 мин после фиксации.
Типичная кривая «сила-продолжительность».
Порог стимуляции измеряется при различной продолжительности импульса.
При увеличении продолжительности импульса более 1,0 мс порог стимуляции перестает снижаться.
Важно, чтобы дистальный и проксимальный полюсы биполярного электрода были правильно подсоединены к катоду (-) и аноду (+) стимулятора соответственно. Если полюсы поменять местами, то измеряемый порог стимуляции будет значительно выше. Чем продолжительнее стимул, тем больше энергии выделяется и, таким образом, тем ниже порог стимуляции. Однако эта зависимость нелинейная: с точки зрения расхода энергии оптимальная продолжительность импульса варьирует от 0,25 до 1,0 мс.
Амплитуду импульса, при которой увеличение его длительности не снижает порог стимуляции, называют реобазой. Наименьшая продолжительность электрического импульса с амплитудой, равной удвоенной величине реобазы, вызывающего активацию, именуется хронаксией.
Для измерения порога стимуляции посредством униполярного электрода его дистальный полюс подсоединяется к катоду стимулятора (-), а проксимальным электродом, подсоединяемым к аноду (+), служит помещенный в рану металлический объект (например, самоудерживающийся ретрактор, помещенный в рану). При этом важно, чтобы площадь поверхности анода примерно соответствовала площади поверхности корпуса кардиостимулятора, иначе порог стимуляции будет ошибочно завышен.
Феномен Введенского.
Порог стимуляции определяется путем прогрессивного снижения (с шагом 0,1 В) амплитуды наносимых на желудочек стимулов до тех пор, пока после второго навязанного комплекса ритм перестает навязываться.
Затем амплитуда стимулов увеличивалась с шагом 0,1 В. Видно, что только после 10 шагов увеличения амплитуды возобновляется эффективная стимуляция желудочков.
Если бы у пациента в это время не было спонтанного ритма сердца, развился бы весьма неприятный эпизод асистолии с вероятной симптоматикой.
Сразу после определения порога стимуляции амплитуду стимулов следует немедленно увеличить по меньшей мере на 2 В.
Порог чувствительности кардиостимулятора
Для надежного восприятия электрической активности сердца важно, чтобы амплитуда внутрисердечной электрограммы, формирующейся в результате спонтанной активности стимулируемой камеры сердца, была достаточной. Обычно амплитуду измеряют с помощью того же анализатора. Амплитуда электрограммы желудочков и предсердий должна быть выше 4 и 2 мВ, соответственно. При пограничных величинах имеет значение скорость нарастания сигнала (т.е. скорость изменения вольтажа). Низкая скорость нарастания может привести к потере чувствительности.
Импеданс электрода кардиостимулятора
С помощью анализатора можно также измерить импеданс электрода, т.е. его электрическое сопротивление. Оно различается у разных электродов, однако обычно составляет порядка 400-1000 Ом.
Низкий импеданс позволяет предположить нарушения изоляции электрода и наличие утечки тока, тогда как высокий импеданс указывает на перелом электрода.
Электрограмма навязанных желудочковых комплексов
При стимуляции верхушки правого желудочка (ПЖ) желудочковые комплексы на ЭКГ будут иметь конфигурацию блокады ЛНПГ с отклонением ЭОС влево. Стимуляция области выносящего тракта ПЖ приводит к отклонению ЭОС вправо с конфигурацией комплексов в виде блокады ЛНПГ, как это бывает при ЖТ, источник которой располагается в области выносящего тракта ПЖ. При случайной стимуляции ЛЖ (в результате попадания электрода в ЛЖ через незаращенное овальное окно) ЭКГ имеет конфигурацию, как при блокаде ПНПГ.
Бивентрикулярная стимуляция, выполняемая с целью ресинхрон изирующей терапии, приводит к формированию относительно узких комплексов.
Стимуляция верхушки правого желудочка (ПЖ): отклонение ЭОС влево в сочетании с картиной блокады ЛНПГ.
Электроды для бивентрикулярной стимуляции: на рентгенограмме видны электроды, располагающиеся в ушке ПП (RAA), верхушке ПЖ (RV) и в латеральной ветви коронарного синуса (LV) (а).
Бивентрикулярная стимуляция, при которой продолжительность комплексов QRS меньше, чем при стимуляции одним электродом (б).
