Генератор импульсов состоит из источника питания и электронной схемы для контроля режима стимуляции и параметров генерируемых импульсов.
В прошлом использовались разные источники питания: ртутно-цинковые батареи, перезаряжаемые никель-кадмиевые аккумуляторы и ядерные источники энергии. В настоящее время почти повсеместно применяются литий-йодные батареи. Продолжительность работы литиевого источника питания составляет 4-15 лет, и прогрессивное истощение его энергоемкости протекает предсказуемо.
Генератор импульсов помещен в герметичный титановый корпус массой 35-50 г и обычно имеет диметр не более 50 мм при толщине 6 мм.
2. Электроды кардиостимулятора
Импульсы генератора проводятся к сердцу через специальный провод-электрод (или провода-электроды), состоящий из изолированного проводника, имеющего на своем конце электрод, который непосредственно контактирует с сердцем. При имплантации стимулятора практически всегда используются трансвенозные провода-электроды.
Современный провод-электрод состоит из многожильного, спирально закрученного проводника, изолированного материалом, не вызывающим тканевой реакции или тромбообразования: силиконовой резиной или полиуретаном. На конце электрода находится катод, выполненный из инертного материала (пла-тино-иридиевый сплав, сплав элджилой, сталь или стеклоуглерод).
Для эффективной стимуляции кончик электрода должен надежно и плотно контактировать с эндокардом. Если между катодом и эндокардом развивается невозбудимая фиброзная ткань, то для эффективной стимуляции сердца требуется больший уровень энергии, что может превысить возможности ИВР.
Для достижения надежного контакта с эндокардом и снижения порога стимуляции были разработаны различные «фиксирующие приспособления». «Пассивная» фиксация достигается при использовании зубцов и фланцев, расположенных проксимальнее кончика электрода, который с их помощью может быть зажат между миокардиальными трабекулами. Устройства для «активной» фиксации содержат металлический «шуруп» (как правило, убирающийся), который можно ввинтить в эндомиокард.
В настоящее время широко применяются электроды из пористого металла или углерода. Поверхность катода в таких электродах состоит из множества микроскопических пор, что способствует быстрому врастанию ткани и очень надежной фиксации. Движение электрода относительно эндокарда и, как следствие, образование фиброзной ткани сводится к минимуму. Многие модели электродов выделяют дексаметазон, что позволяет снизить местную тканевую реакцию, а следовательно, и порог стимуляции.
Количество энергии, требующейся для стимуляции сердца, зависит от площади поверхности катода. В настоящее время используются электроды с малой площадью поверхности (6-12 мм2).
Имплантация эпикардиальных электродов, которые подшиваются к эпикарду или ввинчиваются в миокард, требует торакотомии. Поэтому в настоящее время при наличии надежных трансвенозных электродов они применяются редко. Исключение составляют случаи, когда имплантация ЭКС проводится во время операции на открытом сердце, а также если трансвенозному доступу препятствует венозный тромбоз или установленный ранее протез трехстворчатого клапана.
Униполярная и биполярная стимуляция. При униполярной стимуляции анод находится на удаленном расстоянии от сердца. Обычно им служит корпус самого генератора. При биполярной стимуляции и катод, и анод находятся внутри стимулируемой камеры сердца, при этом анод расположен проксимальнее по ходу электрода, вблизи от катодного конца. Принято считать, что электрограмма, воспринимаемая с помощью униполярного электрода, имеет большую амплитуду, чем при использовании биполярного электрода. Фактически же, как правило, различия между биполярными и униполярными электрограммами и порогами стимуляции отсутствуют.
Преимущество биполярного электрода заключается в том, что его использование позволяет значительно снизить вероятность неадекватного восприятия электромагнитных помех и электрических сигналов скелетной мускулатуры, а также уменьшить вероятность стимуляции других (помимо сердца) органов и тканей. Ранее предпочтение отдавалось униполярным электродам, поскольку прежние биполярные электроды были менее надежными и имели больший диаметр сечения. Кроме того, при униполярной стимуляции импульсы ЭКС, фиксирующиеся с помощью стандартной ЭКГ, имеют большую амплитуду, что облегчает ее интерпретацию.
В настоящее время биполярные электроды являются надежными, обеспечивают лучшее восприятие электрических событий в сердце, и именно им следует отдавать предпочтение.
3. Стоимость кардиостимулятора
На сегодняшний день в Великобритании приблизительная стоимость генератора с электродами для одно- и двухкамерной частотно-адаптивной стимуляции составляет 800 и 1500 фунтов стерлингов соответственно.
В России стоимость однокамерного кардиостимулятора не превышает 50 000 рублей (833 долларов США), двухкамерного колеблется от 50 до 100 тысяч рублей (833-1666 долларов США) в зависимости от производителя.
На рентгенограмме видны «вкручивающиеся» электроды, установленные в области верхушки правого желудочка (ПЖ)
и ушка правого предсердия (ПП)
