Показания для холтеровского мониторирования ЭКГ (непрерывной электрокардиографии)
Амбулаторная ЭКГ позволяет наблюдать за ритмом сердца в течение длительного времени и оказывает неоценимую помощь при обследовании пациентов с синкопальными или предсинкопальными состояниями, приступами сердцебиения и другими симптомами, которые могут быть обусловлены аритмией, когда стандартная ЭКГ не позволяет поставить точный диагноз. Зарегистрированные артефакты способны имитировать различные аритмии, но могут быть распознаны при тщательном просмотре записи.
Исследования с участием здоровых лиц показали, что некоторые сердечные ритмы, выявляемые с помощью амбулаторной ЭКГ (такие как желудочковая экстрасистолия при отсутствии структурной патологии сердца, ночная синусовая брадикардия и ночная АВ-блокада с периодикой Венкебаха), не имеют патологической значимости.
Для пациентов с редкими, нерезко выраженными сердцебиениями наилучшим методом обследования является применение портативного ручного регистратора событий. Имплантируемый регистратор с петлевой памятью - небольшое устройство, которое позволяет мониторировать ЭКГ в течение 1 года и более у пациентов с короткими и редкими эпизодами.
Стандартная ЭКГ покоя в 12 отведениях регистрируется в пределах 30 с и поэтому не годится для выявления коротких преходящих нарушений ритма сердца. Амбулаторное мониторирование ЭКГ является бесценным диагностическим инструментом. Непрерывная или интермиттирующая запись ЭКГ может осуществляться в течение длительного времени.
Портативные, работающие на батареях записывающие устройства позволяют непрерывно регистрировать ЭКГ на протяжении 24-120 ч. ЭКГ сохраняется в цифровой форме в памяти устройства. При необходимости пациент может оставаться на амбулаторном режиме и осуществлять свою обычную повседневную деятельность.
ЭКГ записывают при помощи электродов, которые наклеиваются на определенные области тщательно очищенной кожи. Обычно один электрод помещают над верхней частью грудины, а другой - в положение грудного электрода V5. В качестве альтернативного варианта модифицированное отведение V1 можно получить, прикрепив один электрод в позицию V1, а другой - чуть ниже латерального отдела левой ключицы.
Большинство систем позволяют одновременно регистрировать ЭКГ в двух и более отведениях. Это повышает точность диагностики и помогает обнаружить артефакты, одновременное появление которых в обоих отведениях маловероятно. Кроме того, иногда в одном отведении невозможно получить важную диагностическую информацию, тогда как анализ другого отведения позволяет сделать правильный диагностический вывод.
Запись анализируется путем ее воспроизведения со скоростью в 60-100 раз выше скорости регистрации. Воспроизводящие системы имеют средства для распечатки на бумаге выбранных фрагментов записи ЭКГ со стандартной скоростью. Большинство регистрирующих систем способны автоматически выявлять эпизоды брадикардии, тахикардии, а также эктопические комплексы, хотя на практике оператор должен проверять результаты такого анализа.
Желудочковая экстрасистолия.
Больной 47 лет с дилатационной кардиомиопатией. Многочисленные желудочковые экстрасистолы, в основном парные.
Артефакты холтеровского мониторирования ЭКГ
Некоторые технические проблемы, возникающие во время амбулаторной регистрации ЭКГ, приводят к появлению артефактов, которые опрометчиво могут интерпретироваться как аритмия.
Нередки случаи, когда во время записи один из электродов отсоединяется. При этом на ЭКГ регистрируется прямая линия, что имитирует остановку синусового узла. Кроме того, иногда электрическое соединение прерывается эпизодически, в результате чего может сложиться впечатление, что регистрируются повторяющиеся эпизоды остановки синусового узла.
Отсоединение электрода способно произойти в любую фазу сердечного цикла, и маловероятно наступление «асистолии» после желудочкового зубца Т, как это было бы при реальной остановке синусового узла. Если так называемая остановка синусового узла начинается во время предсердного или желудочкового комплекса, следует предположить наличие артефакта.
Иногда артефакты могут имитировать тахикардию, однако тщательное изучение записи позволяет различить нормальные комплексы QRS, просматривающиеся «сквозь» ложную тахикардию.
Если по какой-то причине скорость записи замедляется, комплексы начинают располагаться ближе друг к другу, что также имитирует тахикардию. Но при этом продолжительность каждого желудочкового комплекса будет меньше, чем обычно, и это должно предупредить оператора о возможном артефакте. И напротив, если запись выполняется со слишком большой скоростью, можно увидеть псевдобрадикардию с более широкими, чем обычно, комплексами QRS.
Артефакт на верхней записи может быть неверно истолкован как фибрилляция желудочков (ФЖ),
однако это не подтверждается на одновременно зарегистрированной нижней записи.
Артефакт, обусловленный повторяющимся отсоединением электрода; видно, что кажущаяся асистолия начинается во время зубца Т (а).
При тщательном изучении записи «сквозь» ложную ЖТ просматриваются узкие комплексы QRS (обозначены буквами N u A) (b).
Клиническое применение холтеровского мониторирования ЭКГ
Амбулаторное мониторирование ЭКГ позволяет обнаружить и диагностировать кратковременные преходящие нарушения сердечного ритма, помогая тем самым установить причину таких симптомов, как синкопальные или предсинкопальные состояния, сердцебиение и боль в груди.
Мониторирование ЭКГ помогает ответить на вопрос, вызвала ли пароксизмальная ФП развитие инсульта у пациента. Другими показаниями могут служить необходимость оценки эффективности контроля ЧСС у пациента с ФП, выявление желудочковых нарушений ритма сердца, которые могут иметь прогностическое значение у больных ГКМП или пациентов, перенесших ИМ, а также необходимость оценки функции кардиостимулятора или наличия аритмогенного действия у назначенного антиаритмического препарата.
Диагностическая ценность метода наиболее высока в тех случаях, когда во время мониторирования ЭКГ проявляются именно те симптомы, ради установления причины которых данное исследование и проводится. Больного необходимо проинструктировать о том, чтобы он максимально точно записывал время появления и характер испытываемых им симптомов, чтобы в последующем его ощущения можно было соотнести с ритмом сердца. В большинстве регистрирующих устройств имеется кнопка-маркер, позволяющая пациенту обозначать появление симптомов непосредственно на записи ЭКГ.
Даже если симптом не возник во время записи, может быть выявлена диагностически значимая информация. Разумеется, если в ходе мониторирования пациент не испытывал никаких симптомов и нарушения ритма сердца не обнаружены, это не исключает того, что причиной симптомов, заставивших пациента обратиться к врачу, является именно аритмия. И наоборот, если во время регистрации ЭКГ пациент испытывает типичные симптомы, а аритмия не обнаруживается, то это позволяет с уверенностью заключить, что имеющиеся симптомы не связаны с нарушением сердечного ритма.
При отсутствии типичных симптомов обнаружение минимальных нарушений ритма сердца не позволяет исключить более значимых аритмий, вызывающих жалобы пациента.
Важно проанализировать ЧСС непосредственно перед началом аритмии. Например, обнаружение синусовой брадикардии перед началом предсердных аритмий позволяет предположить, что стимуляция предсердий может предупреждать возникновение тахиаритмии. Синусовая тахикардия, предшествующая появлению тахиаритмии, может свидетельствовать о том, что аритмия провоцируется действием катехоламинов, и назначение БАБ потенциально может предотвратить ее возникновение.
Желудочковая тахикардия.
Больной 52 лет с ИБС. Многочисленные желудочковые экстрасистолы, а в период времени с 17:13 до 17:23 почти не прекращающаяся желудочковая тахикардия.
Нормальные данные холтеровского мониторирования ЭКГ
У здоровых людей во время сна могут выявляться синусовая брадикардия, короткие паузы (до 2 с), обусловленные синоатриальной блокадой, АВ-блокады I степени или II степени типа Венкебаха, и они не должны рассматриваться как признак поражения проводящей системы сердца. Такие ритмы могут наблюдаться и в течение дня у молодых людей с повышенным тонусом блуждающего нерва.
Синусовая тахикардия, несомненно, будет регистрироваться у здоровых лиц при выполнении физической нагрузки.
В то время как при стандартной записи ЭКГ в 12 отведениях фиксируется около 60 сердечных циклов, нормальная 24-часовая запись содержит по крайней мере 90 000 комплексов. Поэтому амбулаторная ЭКГ является гораздо более чувствительным диагностическим инструментом, чем стандартная ЭКГ. Например, обнаружение единственной желудочковой экстрасистолы на обычной ЭКГ предполагает, что при суточной записи будет зарегистрировано более 100 таких комплексов.
На самом деле обследование здоровых лиц с помощью амбулаторного мониторирования ЭКГ показало, что монофокусная желудочковая экстрасистолия, как и суправентрикулярные экстрасистолы, встречаются достаточно часто. С возрастом частота желудочковых экстрасистол увеличивается. В некоторых исследованиях обнаруживались короткие пробежки относительно медленной ЖТ у внешне здоровых лиц молодого возраста. Неустойчивая ЖТ у лиц без органической патологии сердца встречается очень редко. Однако даже если она и обнаруживается, это не свидетельствует о высоком риске.
Приступ Стокса-Адамса вследствие полной АВ-блокады (зарегистрировано всего 2 желудочковых комплекса); в течение остальных 24 часов мониторирования у данного больного регистрировался синусовый ритм (а).
Предсинкопальное состояние вследствие остановки синусового узла (b).
