Обследование при желудочковой тахикардии - диагностика
Характер и объем обследования при желудочковой тахикардии (ЖТ) зависят от конкретной клинической ситуации. Целями должны служить поиск причины аритмии (что может быть чрезвычайно важным для определения тактики лечения и прогноза), а также оценка роли и эффективности любого метода лечения, который может потребоваться.
1. Электрокардиограмма в 12 отведениях при желудочковой тахикардии
На ЭКГ, зарегистрированной во время синусового ритма, может быть выявлена причина тахикардии, например ИМ или значительная гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), которая при отсутствии тяжелой клапанной патологии или артериальной гипертензии может убедительно указывать на ГКМП.
Во всех случаях, когда это возможно, во время тахикардии необходимо зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях. Конфигурация желудочкового комплекса во время тахикардии может указать на локализацию источника ее возникновения. Тахикардия с морфологией комплексов, как при блокаде ЛНПГ (т.е. комплексы положительны в отведениях V5 и V6, по внешнему виду напоминают блокаду ЛНПГ), обычно исходит из ПЖ. Положительный комплекс в отведении V1, напоминающий по морфологии блокаду ПНПГ, указывает, что источник тахикардии локализуется в области свободной стенки ЛЖ или в межжелудочковой перегородке.
Если комплексы отрицательны в отведениях V4-V6, источник желудочковой тахикардии (ЖТ), вероятно, располагается в апикальных отделах левого желудочка (ЛЖ), в то время как зубцы Q в нижних отведениях заставляют предположить, что тахикардия возникает из базального отдела ЛЖ. ЭКГ-картина тахикардии из области выносящего тракта ПЖ и фасцикулярной тахикардии имеет свои характерные диагностические признаки.
На ЭКГ признаки выраженной гипертрофии ЛЖ, обусловленной ГКМП.
2. Визуализирующие методы обследования при желудочковой тахикардии
Эхокардиография может помочь установить причину аритмии. Например, можно выявить признаки дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии или аритмогенной кардиомиопатии ПЖ. В последние годы более широко стала использоваться магнитно-резонансная томография (МРТ). Некоторые специалисты считают ее «золотым стандартом» в диагностике аритмогенной кардиомиопатии ПЖ. Может быть показана коронароангиография, особенно если предполагаемой причиной аритмии служит ишемия миокарда или если планируется выполнение хирургического вмешательства.
3. Амбулаторное мониторирование электрокардиограммы при желудочковой тахикардии
Для определения частоты и продолжительности эпизодов желудочковой тахикардии (ЖТ), а также для оценки эффективности терапии у пациентов с частыми рецидивами тахикардии может потребоваться проведение амбулаторного мониторирования ЭКГ.
Иногда желудочковая тахикардия (ЖТ) провоцируется брадикардией. Это может быть обнаружено, если удается зарегистрировать момент начала аритмии. В такой ситуации предотвращение брадикардии может зачастую предотвратить и возникновение желудочковой тахикардии (ЖТ).
Желудочковая тахикардия при тяжелом комбинированном пороке митрального и трехстворчатого клапанов.
После 1-го комплекса внезапно появилась желудочковая тахикардия; частота сокращений желудочков 150 в минуту.
Конфигурация деформированного комплекса QRS напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса (ПНПГ).
4. Нагрузочные тесты при желудочковой тахикардии
Желудочковая тахикардия (ЖТ), возникшая во время теста с физической нагрузкой, не является редкостью. Нагрузочный тест может оказаться полезным как для диагностики желудочковой тахикардии (ЖТ), так и для оценки проводимой терапии.
а) Исследование с применением электростимуляции желудочков (внутрисердечное электрофизиологическое исследование)
Для проведения этого исследования через бедренную вену в полость ПЖ вводится зонд-электрод для временной стимуляции сердца. С его помощью проводится стимуляция желудочков с нанесением преждевременных желудочковых стимулов - экстрастимулов (от одного до трех) - с изменяющимися во времени интервалами сцепления (программная стимуляция желудочков). Обычно таким способом удается инициировать ЖТ у больных, склонных к ее возникновению. Протоколы исследования предполагают применение нарастающих по агрессивности режимов стимуляции, направленной на диагностическую индукцию ЖТ.
Типичный протокол предусматривает нанесение серии из 8 стимулов (каждый из которых именуется S1), вызывающих активацию желудочков с интервалом 600 мс, с последующим нанесением после восьмого стимула одного преждевременного стимула (именуемого S2) с интервалом сцепления 350 мс. Далее серии стимулов повторяются с прогрессирующим уменьшением интервала S1-S2 после каждой очередной серии до тех пор, пока не удастся индуцировать ЖТ, или пока стимул S2 не перестанет активировать желудочки (т.е. пока не будет достигнут рефрактерный период миокарда желудочков), или пока интервал S1-S2 не достигнет 200 мс.
Если при этом желудочковая тахикардия (ЖТ) не индуцируется, то процесс повторяется, причем интервал S1-S2 удерживается на уровне на 10 мс больше, чем рефрактерный период желудочков, а на желудочки подается второй преждевременный стимул (S3): интервал S2-S3 прогрессивно укорачивается от серии к серии до тех пор, пока миокард не окажется рефрактерным к стимулу S3 или продолжительность интервала S2-S3 не достигнет 200 мс. Если тахикардия по-прежнему не индуцируется, процесс повторяется с дополнительным третьим стимулом (S4) и снова S3-S4 прогрессивно укорачивается до тех пор, пока не возникнет тахикардия или не будет достигнут рефрактерный период желудочков.
Если тахикардия не возникла, весь процесс исследования повторяют, уменьшив ведущий интервал (интервал между стимулами S1-S1) до 400 мс. Некоторые специалисты применяют стимуляцию только в этом, более быстром темпе следования ведущих стимулов S1 —S1.
Если мономорфная желудочковая тахикардия (ЖТ) была индуцирована, то обычно ее можно прекратить серией стимулов, следующих с высокой частотой, но иногда требуется проведение кардиоверсии. Неустойчивая ЖТ или ФЖ, вызванная очень агрессивным протоколом стимуляции, не имеют диагностического значения.
Необходимо заметить, что диагностическое значение исследования со стимуляцией желудочков при дилатационной кардиомиопатии ниже, чем при поражении миокарда, обусловленном ИБС.
Сигнал-усредненная ЭКГ.
Заштрихована область поздних потенциалов.
Длительность фильтрованного комплекса QRS = 167 мс; квадратный корень средней величины мощности сигнала на протяжении последних 40 мс = 7 мкВ; длительность высокочастотных низкоамплитудных сигналов величиной менее 40 мкВ = 48 мс.
б) Сигнал-усредненная электрокардиография
Поздние потенциалы представляют собой низкоамплитудные высокочастотные сигналы, регистрируемые в конечной части комплекса QRS. Они указывают на наличие зоны задержанной активации миокарда желудочков и обычно определяются у пациентов, имеющих в основе развития ЖТ механизм ре-энтри. Поздние потенциалы выявляются с помощью сигнал-усредненной ЭКГ. Для этого ЭКГ регистрируется в ортогональной системе (т.е. при расположении отведений во взаимно перпендикулярных плоскостях).
Два электрода располагаются на уровне четвертого межреберного промежутка по обеим среднеподмышечным линиям, два - на грудной клетке спереди (позиция отведения V2) и сзади, два оставшихся - в области верхней и нижней части грудины. Компьютерное усреднение сигнала и соответствующая фильтрация серии комплексов QRS позволяет отсечь как случайный «электрический шум», так и основную часть комплекса QRS и тем самым обнаружить поздние потенциалы.
Поздние потенциалы свидетельствуют о наличии субстрата для возникновения желудочковой тахикардии (ЖТ) (области миокарда с замедленным проведением), однако это не означает, что у пациента обязательно возникнет спонтанная ЖТ. У больных с документированными спонтанными пароксизмами ЖТ поздние потенциалы указывают на то, что аритмия может быть индуцирована при электрофизиологическом исследовании. Поздние потенциалы, выявляемые у пациентов, перенесших ИМ, свидетельствуют о плохом прогнозе, особенно при наличии признаков обширного поражения миокарда.
На практике наиболее распространенным показанием для проведения сигнал-усредненной ЭКГ является подозрение на наличие аритмогенной кардиомиопатии ПЖ.
Широко используемыми критериями наличия поздних потенциалов является появление двух из трех следующих признаков:
1. Длительность фильтрованного комплекса QRS >110 мс
2. Квадратный корень средней величины мощности сигнала на протяжении последних 40 мс <25 мкВ
3. Длительность конечной части комплекса QRS, имеющей амплитуду менее 40 мкВ >32 мс
