Наблюдение за пациентом с имплантируемым кардиовертер-дефибриллятором (ИКД) и сроки замены батарейки
Обычно пациенты посещают клинику каждые 3-6 месяцев. Во время визита проверяются функция имплантированного устройства, состояние источника питания (напряжение и время зарядки конденсатора). Замена устройства производится через 5-8 лет.
Недавно в ИКД появилась функция удаленного наблюдения, позволяющая контролировать состояние электродов, батареи и сердечного ритма на расстоянии (например, когда пациент находится дома). Это позволяет чаще осуществлять контроль и снизить необходимость частого посещения клиники.
Звуковые сигналы тревоги иплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Большинство ИКД могут быть запрограммированы на подачу звукового сигнала, если импеданс электродов становится ненормальным (что заставляет предположить перелом электрода или нарушение его изоляции) или нарушена функция источника питания. При появлении такого сигнала пациент должен связаться с кардиологическим центром. Устройства одного из производителей подают сигнал путем периодической вибрации.
Ограничения у пациентов с имплантируемым кардиовертер-дефибриллятором (ИКД)
Необходимо принимать во внимание определенные ограничения ИКД.
Если пациент находится в сознании, нанесение разряда приводит к резким дискомфортным ощущениям в грудной клетке. Больные сравнивают их с «ударом в грудь» или со «спазмом, заставляющим содрогнуться всем телом». Поэтому имплантация ИКД неприемлема у пациентов с частыми или непрерывно рецидивирующими аритмиями.
ИКД часто рассматривают как альтернативу антиаритмическим средствам. Однако почти потерять сознание на фоне ФЖ и затем подвергнуться дефибрилляции не очень-то приятно. В идеале ИКД должен функционировать как резервное аварийное устройство. В значительной части случаев для снижения частоты возникновения желудочковых тахиаритмий пациенты нуждаются в антиаритмической лекарственной терапии (см. ниже). Недавно было показано, что пациент, у которого по любой причине происходит срабатывание ИКД, независимо от того, было ли это срабатывание оправданным или неадекватным, имеет плохой прогноз.
Неадекватное срабатывание ИКД, которое нередко бывает многократным, может происходить в ответ на частое сокращение желудочков во время ФП или пароксизма другой СВТ либо в результате нарушения в системе электродов. В недавнем исследовании было продемонстрировано, что «неоправданное» срабатывание устройства наблюдается почти у 15% пациентов с ИКД.
Многим пациентам, испытавшим срабатывание ИКД, психологически становится легче от осознания того, что они получают потенциально жизнесохраняющий вид лечения. Однако психическое благополучие других больных нарушается из-за осознания, что их жизнь доверена ИКД. Пациенты, испытавшие неоправданное или частое срабатывание устройства, нередко с ужасом ожидают последующих разрядов, вследствие чего их психическое равновесие также нарушается.
Сбои в работе самого устройства или его электродов возникают у небольшого количества больных, но чаще, чем при использовании кардиостимуляторов.
«Аритмические штормы»
Иногда частые эпизоды желудочковых аритмий делают необходимым срабатывание ИКД. Причинами могут служить гипокалиемия, прогрессирование желудочковой дисфункции, ишемия миокарда и применение препаратов с аритмогенным действием. Не вызывает сомнения, что причина должна быть выявлена и устранена, если это возможно. Может быть эффективным внутривенное введение амиодарона, БАБ, иногда мексилетина. Недавно появились сообщения, что ранолазин может быть эффективен при «аритмическом шторме».
Подобная ситуация, характеризующаяся частыми разрядами дефибриллятора (хотя, строго говоря, ее нельзя называть «аритмическим штормом»), может быть спровоцирована суправентрикулярными аритмиями или синусовой тахикардией на фоне гипертиреоза, который может быть следствием терапии амиодароном, либо нарушением в системе электродов.
Электрические помехи, обусловленные частичным переломом желудочкового электрода (электрограмма по нижнему каналу),
которые могут привести к ошибочной диагностике ЖТ или ФЖ.
Минимизация числа разрядов имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора
Разряд дефибриллятора сопровождается выраженными неприятными ощущениями, может оказать отрицательное влияние на психику больного, увеличивает расход энергии источника питания и может лишить пациента права вождения автотранспорта сроком до 2 лет. Необходимо принять меры, чтобы избежать неадекватных или немотивированных разрядов.
Чаще всего неадекватное срабатывание устройства наблюдается при появлении частого ритма желудочков на фоне ФП. Если у пациента имеется или имелась в прошлом эта аритмия, необходимо назначить средства, угнетающие АВ-проводимость (БАБ или дилтиазем). При необходимости следует выполнить аблацию АВ-соединения.
При некоторых состояниях (таких как синдром Бругада и синдром удлиненного интервала QT) мономорфная тахикардия, которая может потребовать проведения антитахикар-дитической стимуляции, маловероятна. Поэтому устройство должно быть запрограммировано так, чтобы не проводить антитахикардитическую стимуляцию, а наносить разряд, если ритм сердца удовлетворяет критерию зоны ФЖ.
У пациентов с ишемическим повреждением миокарда желудочков или кардиомиопатией, если ритм удовлетворяет критерию зоны медленной ЖТ, может быть целесообразным воздержаться от частой стимуляции, так как существует вероятность возрастания частоты ритма тахикардии и срабатывания устройства, при том что такая медленная ЖТ нередко хорошо переносится и может спонтанно прекратиться.
Иногда зубцы Т имеют достаточно большую амплитуду или появляются относительно поздно по отношению к комплексу QRS, как это бывает при синдроме удлиненного интервала QT. В таких случаях зубцы Т могут быть восприняты как отдельные желудочковые комплексы, а частота воспринятого устройством ритма сердца автоматически увеличится вдвое. Это может привести к ошибочной диагностике тахикардии. Данная проблема решается путем уменьшения чувствительности и увеличения желудочкового слепого периода.
В качестве причины неадекватного срабатывания ИКД следует помнить и о возможности утраты надежного контакта электрода с эндокардом вследствие нарушения в системе активной фиксации или в результате частичного перелома электрода.
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
Замена имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора и сроки работы их батареек
Срок службы источников питания ИКД ограничивается 5-8 годами. Без сомнения, по истечении этого времени генератор следует заменить, если только в состоянии пациента не произошло существенных изменений, и особенно если за прошедшее время были эпизоды жизнесохраняющего срабатывания устройства.
Однако в ряде случаев могут развиться такие состояния, которые способны существенно снизить ожидаемую продолжительность и качество жизни пациента (например, деменция, рак, почечная или сердечная недостаточность). Кроме того, некоторые пожилые больные, которым ИКД был имплантирован с целью первичной профилактики, но за прошедшее время не произошло ни одного случая обоснованного срабатывания устройства, однако наблюдалось одно и более осложнений (например, инфекция или неадекватное срабатывание), могут предпочесть отказаться от замены ИКД.
Таким образом, по достижении окончания срока службы источника питания перед принятием решения о замене ИКД важно оценить состояние пациента и по возможности обсудить с ним целесообразность этой процедуры, а не направлять его автоматически для выполнения вмешательства.
Иногда возникает необходимость деактивировать устройство. Основанием для этого может послужить частое неадекватное срабатывание ИКД или наличие у пациента терминального заболевания, когда реанимационные мероприятия считаются необоснованными. ИКД можно деактивировать с помощью внешнего программатора. Если это невыполнимо, деактивацию можно выполнить, поместив магнит над ложем генератора и оставив его на месте: после этого ИКД больше не будет наносить разряды или производить антитахикардитическую стимуляцию, однако будет продолжать работать как обычный кардиостимулятор.
Ниже приведены правила Аритмического альянса Великобритании и Британского фонда сердца, касающиеся пациентов с ИКД, достигших конца жизни.
• Медицинский персонал, работающий с умирающими пациентами, должен быть осведомлен о возрастающем числе больных с имплантированными ИКД, особенно среди лиц с сердечной недостаточностью.
• Работники здравоохранения несут ответственность за то, что функция ИКД гарантированно оптимизирована с соблюдением интересов пациента, особенно если он находится на грани смерти.
• Необходимо открытое, тактичное общение с пациентом и членами его семьи, направленное на то, чтобы их ожидания были реалистичными и сопоставимыми с видением медицинского персонала, осуществляющего уход и лечение.
• Чтобы обеспечить своевременное обслуживание устройства при любых условиях, медицинский персонал и кардиофизиологи должны работать в тесном сотрудничестве. Надлежит поддерживать связь с электрофизиологом, специалистом по ИКД/аритмиям.
Стоимость имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)
В Великобритании стоимость имплантации кардиовертера-дефибриллятора составляет около 16 000 фунтов стерлингов.
В России имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор стоит порядка 900 000 рублей (15 000 долларов США).
Предостерения пациентам с имплантируемым кардиовертер-дефибриллятором (ИКД)
ИКД, как и кардиостимуляторы, подвержены воздействиям электромагнитных полей.
Не следует носить одежду и аксессуары, содержащие магниты. Во время имплантации или замены устройство должно быть инактивировано - в противном случае оператор может подвергнуться действию электрического разряда. Как и кардиостимулятор, перед кремацией тела необходимо эксплантировать ИКД, заблаговременно инактивировав его.
Необходимо объяснить окружающим, что прикосновение к пациенту во время разряда устройства не причинит им вреда.
Если во время хирургического вмешательства предполагается применение диатермии, то функции антитахикардитической стимуляции и дефибрилляции должны быть временно отключены путем перепрограммирования устройства или использования магнита.
