Варианты расположения участков гипо- или акинезии левого желудочка при стрессовой кардиомиопатии:
• Сочетанное поражение верхушки и средних сегментов ЛЖ (типичная локализация).
• Сочетанное поражение средних и базальных сегментов ЛЖ/изоли-рованное поражение средних сегментов ЛЖ (СКМП с сохранением сократительной функции верхушки).
• Изолированное поражение базальных сегментов.
• Гипокинезия всех сегментов ЛЖ (глобальная гипокинезия ЛЖ).
• Другое распределение пораженных участков миокарда, которое не соответствует сегментам, кровоснабжаемым определенными коронарными артериями.
Выделяют следующие атипичные формы стрессовой кардиомиопатии (СКМП):
1) «перевернутая» форма КМП такоцубо, при которой отмечается акинезия базальных отделов ЛЖ и гиперкинезия верхушечных сегментов ЛЖ (при этом ЛЖ по форме напоминает каштан);
2) форма стрессовой кардиомиопатии (СКМП), при которой наблюдается акинезия верхушечных и базальных сегментов ЛЖ в сочетании с гиперкинезией средних сегментов ЛЖ (при этом форма ЛЖ напоминает форму песочных часов).
Следует отметить, что у одного и того же больного стрессовая кардиомиопатия (СКМП) при рецидиве локализация нарушений регионарной сократимости может различаться. Так, описан случай, когда у больной 65 лет при первом эпизоде СКМП наблюдалась типичная локализация нарушений сократимости миокарда с феноменом раздувания верхушки ЛЖ, но при рецидиве заболевания спустя 3 года выявлена изолированная акинезия средних сегментов ЛЖ при сохранении сократительной способности его верхушечных сегментов. Описано развитие СКМП с изолированным поражением ПЖ.
Женщина, 49 лет, была госпитализирована с жалобами на одышку, которая развилась через 3 дня после смерти матери. На ЭКГ в момент госпитализации отмечались синусовая тахикардия, инверсия зубцов T в отведениях V1-V3 и соотношение амплитуды зубцов R и S более 1 в отведениях V1 и V2. По данным двумерной ЭхоКГ размер и функция ЛЖ в норме. Размер ПЖ увеличен до 33 мм. Отмечалась дискинезия верхушки ПЖ и гиперкинезия средних и базальных сегментов ПЖ. Отклонений от нормы уровня кардиоспецифического тропонина и насыщения артериальной крови газами не выявлено.
Результаты повторной ЭхоКГ, выполненной через 4 дня после госпитализации, свидетельствовали о нормализации размера и сократительной способности ПЖ. От проведения инвазивной коронарографии больная отказалась. Однако по данным коронарографии, выполненной с помощью мультиспиральной КТ, гемодинамически значимые стенозы субэпикардиальных артерий отсутствовали.
По-видимому, это первое наблюдение стрессовой кардиомиопатии (СКМП) с изолированным поражением ПЖ. Позднее был описан еще один случай с изолированным поражением ПЖ у больной 68 лет, у которой СКМП развилась после лапароскопической пластики грыжи передней брюшной стенки. До выполнения вмешательства патологические изменения на ЭКГ не определялись, а в момент госпитализации в отделение интенсивной терапии зарегистрированы инвертированные зубцы Т в отведениях V2-V4 и V3R-V5R. На фоне введения жидкости, а также применения препаратов сосудосуживающего и положительного инотропного действия в течение 3 дней отмечалось полное восстановление размера и функции ПЖ.
Описан атипичный вариант течения стрессовой кардиомиопатии (СКМП), который отмечается у небольшого числа пациентов с классическими клиническими проявлениями СКМП [137, 138]. В таких случаях у больных сохраняется функция верхушки ЛЖ, но выявляются нарушения сократимости средних сегментов ЛЖ (вариант СКМП с сохранением функции верхушки). Нельзя исключить, что в таких случаях имеется классический вариант течения СКМП, но происходит раннее восстановление функции верхушки. К редким вариантам заболевания относят СКМП с развитием гипокинезии базальных отделов сердца, но сохранной функцией верхушки (инвертированная форма кардиомиопатии Такоцубо).
Приводим описание случая инвертированной формы стрессовой кардиомиопатии (СКМП), представленное O.Muller и соавт..
Женщина, 30 лет, европеоидной расы была госпитализирована для планового кесарева сечения на 36-й неделе беременности, которая протекала без осложнений. Под эпидуральной анестезией выполнено успешное кесарево сечение; ребенок здоров. Через час после операции у женщины развился приступ загрудинной боли. В анамнезе отсутствовали указания на заболевание сердца или факторы риска атеросклероза, но беременная получала лечение по поводу тревожного расстройства. В момент развития приступа АД 110/65 мм рт.ст., ЧСС 80 уд./мин. При физикальном исследовании каких-либо особенностей не отмечено. На ЭКГ регистрировалось существенное снижение сегмента ST в отведениях V4—V6, II и aVF.
Результаты нескольких анализов показали умеренное увеличение концентрации тропонина I (максимально до 1,1 мкг/л) и КФК (максимально до 210 МЕ/л). По данным коронарографии ангиографических признаков поражения коронарных артерий не отмечено. По данным вентрикулографии выявлена акинезия базальных отделов ЛЖ и гиперкинезия средних сегментов и верхушки ЛЖ. Результаты трансторакальной ЭхоКГ, выполненной спустя 4 нед., свидетельствовали о полном восстановлении сократительной способности базальных сегментов ЛЖ и сохранении признаков минимальной MP; ФВ ЛЖ достигала 65%. При наблюдении в течение более 10 мес. рецидива заболевания сердца не было.
Применение МРТ сердца позволяет оценить распространенность нарушений регионарной сократимости желудочков, а также дифференцировать СКМП, для которой характерно отсутствие отсроченного усиления изображения гадолинием, от ОИМ и миокардитов, при которых такого усиления нет. Приведем описание миокардита, когда при постановке диагноза оказались полезными результаты МРТ. В данном случае проводился дифференциальный диагноз с инвертированной формой кардиомиопатии Такоцубо.
Больной, 48 лет, с сахарным диабетом 1-го типа был госпитализирован с признаками диабетического кетоацидоза, который был спровоцирован повышением температуры тела в течение 7 дней на фоне респираторной вирусной инфекции. Через 2 дня после госпитализации у больного развился приступ боли за грудиной, сопровождавшийся повышением концентрации тропонина I в крови до 29 нг/мл в отсутствие изменений на ЭКГ. Результаты коронарографии свидетельствовали о наличии небольших атеросклеротических бляшек без гемодинамически значимого стеноза эпикардиальных коронарных артерий.
По данным левой вентрикулографии отмечалась выраженная гипокинезия базальных и средних сегментов ЛЖ при сохранении сократительной способности верхушечных сегментов, что соответствовало картине инвертированной формы кардиомиопатии Такоцубо. Для уточнения характера поражения миокарда больному была выполнена кино-МРТ, которая подтвердила локализацию нарушений регионарной сократимости миокарда в базальных и средних сегментах ЛЖ, но с сохранением сократимости верхушечных сегментов. Отмечено выраженное снижение глобальной систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ 31%). На Т2-взвешенном изображении выявлено статистически значимое увеличение интенсивности сигнала в базальных и средних сегментах ЛЖ по сравнению со скелетными мышцами, что свидетельствовало о наличии остро развившегося отека миокарда.
При оценке позднего усиления сигнала гадолинием отмечена очаговая гиперинтенсивность сигнала в средних сегментах ЛЖ, которая ограничивалась базальными отделами нижней и боковой стенок ЛЖ, а также МЖП, что считается характерным для вирусного миокардита. При повторном выполнении МРТ через 1 мес. наблюдалось полное восстановление глобальной систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ 65%) без нарушений регионарной сократимости миокарда. Кроме того, выявлено существенное уменьшение выраженности отека миокарда на Т2-взвешенном изображении, несмотря на сохранение участков позднего усиления сигнала гадолинием.
Таким образом, представленный случай острого миокардита по характеру нарушений регионарной сократимости миокарда напоминал инвертированную форму кардиомиопатии Такоцубо.
Возможности использования МРТ для дифференциальной диагностики ОКС и других заболеваний миокарда изучали в обсервационном исследовании, включавшем 79 пациентов (средний возраст 45±15 лет; 70% мужчин), госпитализированных с диагнозом ОКС, но при наличии достаточно высокой клинической вероятности миокардита. При обследовании у всех больных было выявлено повышение концентрации тропонина в крови в отсутствие гемодинамически значимых изменений в коронарных артериях. У 13% больных окончательный диагноз формулировался как нераспознанный ИМ, а у 6% - как кардиомиопатия Такоцубо. ФВ ЛЖ в среднем составляла 58±10%, а признаки отека миокарда отмечались в 58% случаев.
Позднее усиление сигнала, характерное для миокардита, определялось у 92% пациентов. Патологические изменения миокарда наиболее часто выявлялись при исследовании, выполненном в течение 2 нед. после развития симптомов заболевания, по сравнению с более поздними сроками исследования: отек миокарда отмечался у 81 и 11% больных соответственно; позднее усиление сигнала с гадолинием - у 100 и 76% соответственно. Таким образом, представляется обоснованным более частое использование МРТ для оценки состояния миокарда у пациентов, госпитализированных с клиническими проявлениями остро развившегося заболевания сердца, в течение первых 14 дней после развития его симптомов.
Возможность достаточно детальной характеристики тканей с помощью МРТ может быть полезна для определения природы поражения сердца у больных с болью в груди, повышением концентрации тропонина в крови и малоизмененными коронарными артериями.
В диагностике стрессовой кардиомиопатии (СКМП) используют также ЭхоКГ с контрастированием, которая может быть быстро выполнена у постели больного и при необходимости проводиться повторно для оценки перфузии миокарда. Впервые о преходящем нарушении перфузии миокарда по данным контрастной ЭхоКГ при СКМП у пожилой женщины сообщил S.P.Upadya и соавт.. Позднее S.Azzareli и соавт. описали сходный случай и продемонстрировали исчезновение нарушений перфузии при динамическом наблюдении за больной с использованием кривых изменения интенсивности в зависимости от времени.
По-видимому, определенные преимущества в оценке динамики изменений объемных показателей и сократительной способности ЛЖ может иметь трехмерная ЭхоКГ, выполняемая в реальном времени.
Представляется перспективным использование технологии двумерной ЭхоКГ с оценкой деформации миокарда (2D Strain или 2D Speckle tracking). Такой метод позволяет как качественно, так и количественно оценивать нарушения регионарной сократимости миокарда.
Так, N.Mansencal и соавт. отмечали снижение как максимальной систолической деформации, так и скорости деформации в базальных и верхушечных сегментах ЛЖ в острой фазе кардиомиопатии Такоцубо; такие показатели улучшались по мере восстановления функции сердца. Другие авторы при СКМП наблюдали гиперкинезию базальных сегментов и уменьшение продольной деформации в средних сегментах ЛЖ или дискинезию в области верхушки ЛЖ. При динамическом наблюдении во всех случаях отмечалась нормализация показателей деформации ЛЖ по данным обследования, выполненного через 1 мес. после развития симптомов заболевания. В целом патологические изменения деформации ЛЖ при кардиомиопатии Такоцубо определялись в областях, которые не соответствовали зоне кровоснабжения какой-либо определенной коронарной артерией - признак, по которому можно отличить СКМП от ОКС.
Кроме того, с помощью двумерной ЭхоКГ с оценкой деформации миокарда показано, что при кардиомиопатии Такоцубо нарушено скручивание ЛЖ в основном за счет выраженного снижения функции верхушечных сегментов ЛЖ, причем эти нарушения были обратимы. Более того, в подгруппе больных, у которых в момент госпитализации отмечался подъем сегмента ST (на фоне как кардиомиопатия Такоцубо, так и ОИМ), в ранний срок после госпитализации при кардиомиопатии Такоцубо были более выраженные нарушения скручивания ЛЖ по сравнению с таковыми при ОИМ.
В дифференциальной диагностике стрессовой кардиомиопатии (СКМП) и других заболеваний сердца может быть полезным выполнение мультиспиральной КТ. Она позволяет быстро и без инвазивных вмешательств оценить анатомические особенности коронарных артерий и функцию сердца. Первый опыт выполнения мультиспиральной КТ у больных СКМП свидетельствует об отсутствии феномена позднего усиления изображения миокарда у больных кардиомиопатией Такоцубо в отличие от ИМ.
