При трепетании предсердий (ТП) попытки снижения частоты сокращений желудочков при помощи лекарственных средств часто оказываются неудачными, поэтому по возможности лечение должно быть направлено на восстановление и удержание синусового ритма.
Катетерная аблация при трепетании предсердий
При типичном трепетании предсердий (ТП) для прерывания цепи ре-энтри в правом предсердии (ПП) с целью прекращения и предотвращения аритмии можно применить катетерную аблацию.
Радиочастотная энергия направляется на наиболее узкую часть цепи ре-энтри - к каво-трикуспидальному перешейку (истмусу), который располагается между задней частью трехстворчатого клапана и нижней полой веной. Процент успешных вмешательств весьма высок, что делает метод более предпочтительным по сравнению с антиаритмической терапией и кардиоверсией: частота рецидивов аритмии ниже, а необходимость в повторной госпитализации возникает реже. Таким образом, РЧА является методом лечения первой линии при трепетании предсердий (ТП).
Перед проведением аблации по поводу трепетания предсердий (ТП) необходимо начать антикоагулянтную терапию, что принципиально важно, особенно если пациент имеет высокий риск системных эмболии в соответствии со шкалой CHADS2.
В ряде случаев после аблации может развиться ФП. С другой стороны, у некоторых пациентов помимо трепетания предсердий (ТП) наблюдаются эпизоды ФП, при этом аблация, выполняемая по поводу трепетании предсердий (ТП), иногда способна устранить и ФП.
(а) Трепетание предсердий (ТП) перед внутривенным введением флекаинида;
(b) тот же пациент после внутривенного введения флекаинида, которое привело к уменьшению частоты сокращений предсердий и, таким образом, способствовало увеличению частоты сокращений желудочков.
Кардиоверсия при трепетании предсердий (ТП)
Устойчивое трепетание предсердий (ТП) почти всегда можно купировать низкоамплитудным электрическим разрядом (50 Дж). Общепризнано, что кардиоверсии по возможности всегда должна предшествовать антикоагулянтная терапия, как и при ФП. Необходимость антикоагуляции выше у пациентов с эпизодами ФП в прошлом.
В половине случаев рано или поздно трепетание предсердий (ТП) может повториться, хотя, по мнению автора, рецидивы аритмии встречаются реже, если она развилась в раннем послеоперационном периоде после кардиохирургического вмешательства.
Рецидивирование трепетания предсердий (ТП) после кардиоверсии требует рассмотрения вопроса о проведении РЧА. Если интервалы между рецидивами аритмии достаточно длительные, то в качестве альтернативного варианта можно выбрать повторную кардиоверсию.
Антиаритмические средства при трепетании предсердий (ТП)
Трепетание предсердий (ТП) можно купировать при помощи соталола, флекаинида и пропафенона. Однако следует иметь в виду, что в случае неудачи эти препараты могут увеличить частоту сокращений желудочков за счет уменьшения частоты сокращений предсердий, что приводит к уменьшению кратности АВ-проведения и «парадоксальному» увеличению частоты сокращений желудочков.
Для прекращения недавно возникшего трепетания предсердий (ТП) может быть эффективно применение ибутилида (доступен только для внутривенного введения) и дофетилида. Оба препарата увеличивают продолжительность интервала QT, что может быть причиной тахикардии типа «пируэт».
Препараты, способные предотвращать ФП, могут быть эффективны и в предотвращении рецидивов ТП.
Амиодарон может успешно поддерживать синусовый ритм, когда другие препараты оказались неэффективными. Даже если ТП имеет персистирующее течение, препарат, снижая частоту сокращений предсердий и подавляя АВ-проведение, способствует существенному снижению частоты сокращений желудочков.
Контроль частоты сокращений желудочков
Внутривенное введение верапамила или дилтиазема поможет быстро снизить частоту сокращений желудочков при ТП. Однако нередко при приеме этих препаратов внутрь контролировать частоту сокращений желудочков не удается. Амиодарон бывает более эффективен.
Типичное трепетание предсердий (ТП): движение импульса в направлении против часовой стрелки внутри правого предсердия (ПП).
Частая стимуляция предсердий
Стимуляция предсердий (в течение 30 с) с частотой, превышающей собственную частоту предсердных сокращений приблизительно на 25%, нередко приводит к восстановлению синусового ритма. Для купирования ТП может потребоваться несколько попыток такой стимуляции. Иногда при этом может возникнуть ФП, но обычно в течение нескольких часов (а часто - в течение нескольких минут) наблюдается восстановление синусового ритма. Важно добиться того, чтобы наносимые стимулы обеспечивали захват ритма предсердий.
Признаками такого захвата обычно является увеличение или уменьшение частоты сокращений желудочков в зависимости от состояния АВ-проведения. Преимуществом метода является то, что для его выполнения не требуется проведения общей анестезии и существенной седативной подготовки.
Если трепетание предсердий (ТП) развивается во время кардиохирургического вмешательства и электроды для временной предсердной стимуляции еще не извлечены, их можно использовать для купирования аритмии.
Системные эмболии при трепетании предсердий (ТП)
Как и ФП, ТП может стать причиной системных эмболии. Имеющиеся ограниченные данные позволяют предположить, что их риск ниже, чем при ФП. Возможно, это обусловлено тем, что при ТП некоторая механическая активность предсердий сохранена, в связи с чем вероятность тромбообразования в предсердии снижается. Тем не менее, согласно современным рекомендациям, необходимость назначения антикоагулянтов пациентам с ТП должна оцениваться с применением той же шкалы риска инсульта, что используется при ФП.
Возможно, в некоторых случаях системные эмболии у больных с трепетанием предсердий (ТП) обусловлены эпизодами пароксизмальной ФП.
Прием варфарина можно прекратить спустя 6 нед. после успешной аблации по поводу трепетания предсердий (ТП), но при условии, что доказательств наличия пароксизмальной ФП не получено (проведение амбулаторного мониторирования ЭКГ позволяет снизить вероятность того, что ФП будет пропущена).