Методы купирования реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения. Лечение АВРТ, АВУРТ
Прежде всего пациента необходимо успокоить, заверив, что тахикардия не угрожает его жизни, и убедив, что она обусловлена «электрической» аномалией, а не органическим заболеванием сердца. Пациенты часто опасаются, что эта аритмия связана с ИБС и у них повышен риск развития «сердечного приступа».
При коротких эпизодах тахикардии, не вызывающих существенного дискомфорта, лечения не требуется. Для купирования или профилактики рецидивов аритмии могут применяться различные методы.
Методы лечения реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения:
а) Купирование:
Вагусная стимуляция
Внутривенное введение препаратов (таких как аденозин, верапамил)
Кардиоверсия
ЭКС (частая или программная)
б) Профилактика:
РЧА дополнительного соединения
Лекарственные средства (такие как соталол, флекаинид)
Вагусная стимуляция для купирования реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения (АВРТ, АВУРТ)
Первым шагом для купирования тахикардии должна быть вагусная стимуляция. Увеличение тонуса блуждающего нерва может временно блокировать проведение через АВ-узел и тем самым прервать круг тахикардии.
Лучшими методами являются проба Вальсальвы и массаж каротидного синуса (по возможности они проводятся пациентам, находящимся в положении лежа). Первый прием осуществляется путем попытки форсированного выдоха при закрытом носе и рте в течение 10-15 с, после чего пациент дышит в обычном режиме.
В основе действия этой пробы лежит повышение внутригрудного давления и развивающаяся при этом артериальная гипотензия, которая запускает вегетативный рефлекс. Пациента следует проинструктировать, чтобы он пытался сделать выдох до тех пор, пока не почувствует головокружение - признак гипотонии.
Массаж каротидного синуса выполняется путем плотного надавливания пальцем в течение 5 с на левую или правую (но не на обе одновременно!) сонную артерию на уровне верхнего края щитовидного хряща. Не следует использовать этот прием, если известно о заболевании сонных артерий или при наличии шума над сонными артериями.
Надавливание на глазные яблоки - широко известный метод вагусной стимуляции, однако он является очень болезненным, поэтому применять его не следует.
Купирование реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения: путем массажа каротидного синуса.
Препараты для внутривенного введения для купирования реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения (АВРТ, АВУРТ)
Если вагусная стимуляция оказалась неэффективной, тахикардию можно почти наверняка купировать при помощи внутривенной инъекции одного из приведенных ниже препаратов. При этом препаратом выбора является аденозин.
Аденозин
Аденозин является мощным средством блокирования проведения по АВ-узлу и имеет очень короткий период действия - менее 20 с. Он весьма эффективен для купирования АВУРТ и АВРТ.
Препарат вводится внутривенно струйно очень быстро (за 2 с), после чего игла или катетер промывается физиологическим раствором. Рекомендованная начальная доза для взрослых и детей составляет 3 мг и 0,05 мг/кг соответственно. При отсутствии эффекта можно дополнительно ввести 6 мг (0,10 мг/кг) и 12 мг с интервалами в 1 мин до достижения максимальной дозы 12 мг (0,20 мг/кг). Для взрослых доза 3 мг редко оказывается эффективной и правильнее начинать с 6 мг.
Имеются данные о возможности введения до 18 мг препарата без возникновения существенных нежелательных эффектов. Если пациент получал аденозин в прошлом, разумно начинать с той дозы, которая ранее оказалась эффективной.
Многие пациенты после введения аденозина отмечают стеснение в груди, одышку и чувство жара. Хотя эти симптомы длятся менее 30 с, некоторые пациенты расценивают их как очень неприятные. После прекращения тахикардии может развиться полная АВ-блокада длительностью несколько секунд. Возможно появление нескольких эктопических желудочковых комплексов.
Аденозин может вызвать бронхоспазм, поэтому рекомендуется избегать его назначения пациентам с бронхиальной астмой.
Два варианта механизма реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения: атриовентрикулярная реципрокная (ре-энтри) тахикардия (АВРТ) вследствие наличия дополнительного пути АВ-проведения и АВУРТ вследствие наличия двойного пути проведения в самом АВ-узле.
В обоих случаях возникает тахикардия с высокой ЧСС и узкими QRS, которую можно купировать аденозином.
ДПП - дополнительный проводящий путь.
*Схема, иллюстрирующая суправентрикулярную тахикардию (СВТ), обусловленные частой патологической электрической активностью в пределах предсердий.
АВ-узел не является составной частью механизма аритмии, а лишь проводит (частично или полностью) предсердные импульсы на желудочки.
Купирование реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения: при помощи аденозина (после его введения, как это часто бывает, наблюдается короткий эпизод полной АВ-блокады).
Верапамил
Внутривенное введение верапамила (5-10 мг за 30 с) обычно приводит к восстановлению синусового ритма за пару минут. Верапамил не следует назначать пациентам, которые недавно получали БАБ внутрь или внутривенно, а также никогда не применять препарат, если не исключена ЖТ: в этом случае может развиться опасная артериальная гипотензия.
Другие лекарственные средства. Другие препараты, такие как соталол, дизопирамид и флекаинид, также могут оказаться эффективными.
Электрические методы купирования реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения (АВРТ, АВУРТ)
Электрокардиостимуляция. АВРТ и АВУРТ можно купировать при помощи различных методов ЭКС. Простейшим из них является стимуляция ПП (в течение нескольких секунд) через трансвенозный электрод с частотой, превышающей частоту тахикардии на 10-20%. После резкого прекращения стимуляции часто восстанавливается синусовый ритм. Если этого не произошло, стимуляцию можно повторить.
Есть небольшой риск трансформации тахикардии в ФП, которая обычно длится недолго и купируется с восстановлением синусового ритма. Однако у пациентов с синдромом WPW ФП может протекать с очень высокой частотой желудочковых сокращений.
Более сложные методы требуют использования программируемого ЭКС, который позволяет наносить экстрастимулы с точно рассчитанными интервалами сцепления. Использование этих методов с целью длительного лечения требует имплантации ЭКС, однако в настоящее время такой подход уступает свои позиции катетерной РЧА.
Кардиоверсия. Если попытки медикаментозного купирования оказались неэффективны или клинические обстоятельства требуют немедленного восстановления синусового ритма, следует выполнить электрическую кардиоверсию.
а - Купирование реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения при помощи частой стимуляции предсердий.
б - Купирование АВРТ при помощи пары точно синхронизированных предсердных стимулов, которые лучше всего видны в отведении V1. После восстановления синусового ритма выявляются признаки синдрома WPW.
Учебное видео ЭКГ при АВ узловой реципрокной re-entry тахикардии (АВРТ, АВУРТ)
