Катетерная радиочастотная аблация (РЧА) является методом выбора в лечении суправентрикулярных аритмий и некоторых форм ЖТ. АВУРТ характеризуется очень коротким временем ретроградного (желудочково-предсердного) проведения. Аблация медленного проводящего пути АВ-узла осуществляется при помощи радиочастотного воздействия на область, непосредственно прилежащую ко входу в коронарный синус.
Локализация дополнительных проводящих путей (ДПП), являющихся причиной синдрома WPW, определяется путем поиска места наиболее ранней активации желудочков во время синусового ритма или места наиболее ранней активации предсердий во время реципрокной тахикардии.
Методики изоляции легочных вен эффективны в предотвращении пароксизмальной ФП. Для лечения ТП производится аблация перешейка (истмуса) цепи повторного входа в ПП. Перешеек располагается между трехстворчатым клапаном и нижней полой веной. При предсердных аритмиях, не поддающихся контролю, эффективна аблация АВ-узла, которая требует имплантации ЭКС.
Фасцикулярную ЖТ и тахикардию из области выносяшего тракта ПЖ также можно излечить с помощью аблации.
Катетерная РЧА изменила подходы к лечению многих видов нарушений ритма сердца, особенно суправентрикулярных. Для ряда часто встречающихся нарушений ритма сердца это не просто еще один способ лечения, а метод выбора, позволяющий добиться полного излечения и избавить пациента от необходимости приема лекарственных средств. Более чем 90% вероятность успеха достигается ценой очень низкого риска. Цель данной главы - кратко проиллюстрировать основные области применения катетерной аблации и обеспечить понимание того, как проводится поиск зон, подлежащих аблации.
Методика катетерной радиочастотной аблации
Обычно процедура выполняется под местной анестезией с внутривенной седацией. Последовательность активации сердца на фоне нормального и патологических ритмов изучается путем записи электрограмм из различных внутрисердечных зон с помощью многополюсных катетеров-электродов, вводимых путем чрескожной пункции бедренной вены и, при необходимости, бедренной артерии. Электроды позволяют также проводить электростимуляцию сердца для инициирования и купирования тахикардии.
Картирование последовательности активации сердца на фоне нормального или навязанного ритмов, а также во время тахикардии позволяет локализовать цепь ре-энтри или фокус, являющиеся источником аритмии. Радиочастотная энергия, представляющая собой высокочастотный переменный ток, прикладывается с помощью специального катетера-электрода. Он имеет отклоняющееся окончание, позволяющее точно подвести кончик катетера к необходимой точке. Радиочастотное воздействие длится 30-120 с.
При этом эндокард, контактирующий с кончиком катетера, и расположенный под ним миокард нагреваются до 50-70°С и, таким образом, подвергаются коагуляции. Окружающий миокард не повреждается. Если радиочастотную энергию подавать через катетер, орошаемый физиологическим раствором, зона повреждения может быть более обширной и глубокой. Это обусловлено предотвращением образования сгустков крови на кончике катетера и бывает полезным в сложных случаях, а также когда вмешательство производится по поводу ТП.
В качестве альтернативного источника повреждающей энергии исследуется возможность применения криотермии.
Нормальный синусовый ритм
На рисунке ниже приведены типичные данные, полученные во время нормального синусового ритма. Записи делаются при скорости движения бумаги, составляющей как минимум 100 мм/с. На рисунке под шестью кривыми наружной ЭКГ можно видеть синхронную запись, полученную из трех внутрисердечных зон: из верхнего отдела ПП, вблизи трехстворчатого клапана и из коронарного синуса.
Электрограмма из верхнего отдела правого предсердия. Электрод, расположенный в верхнем отделе ПП, находится вблизи синусового узла. В каждом сердечном цикле по этому каналу регистрируется самая ранняя электрическая активность предсердий. Она совпадает по времени с началом зубца Р на наружной ЭКГ.
Электрограмма пучка Гиса
Электрограмма пучка Гиса регистрируется с помощью электрода, расположенного поперек трехстворчатого клапана.
Можно видеть 3 волны:
• волну А, обусловленную активацией близлежащих нижних отделов ПП;
• волну Н, обусловленную активацией пучка Гиса. Интервал между волнами А и Н соответствует времени проведения по АВ-узлу;
• волну V, обусловленную активацией желудочков. Она соответствует комплексу QRS на наружной ЭКГ.
Интервал HV отражает время проведения возбуждения по пучку Гиса и его ножкам от АВ-узла к миокарду желудочков и в норме составляет 35-55 мс.
Обычно, как показано на рисунке выше, электрограммы регистрируются с помощью двух пар электродов многополюсного катетера, установленного поперек трехстворчатого клапана. При этом можно зафиксировать активность как проксимального, так и дистального отдела пучка Гиса. На рисунке ниже представлена электрограмма с резко удлиненным интервалом HV у пациента с бифасцикулярной блокадой.
Электрограмма пучка Гиса (ЭПГ). Схема.
А - глубокий потенциал правого предсердия; А'- высокий потенциал правого предсердия (HRA);
Н - потенциал пучка Гиса; V- потенциал желудочка.
Электрограмма коронарного синуса
Коронарный синус залегает в борозде между ЛП и ЛЖ. Из этой позиции можно зарегистрировать электрограммы, отражающие активность как ЛП, так и ЛЖ.
На рисунке выше на электрограмме коронарного синуса можно видеть высокоамплитудный сигнал ЛП, после которого следует волна меньшей амплитуды, возникающая вследствие активации ЛЖ.
Картирование
На рисунке выше представлен простой пример того, как может быть выполнено «картирование» пути распространения волны возбуждения. Во время нормального синусового ритма можно проследить, как импульс, зародившийся в верхнем отделе ПП (т.е. вблизи синусового узла), достигает нижней части ПП (вблизи АВ-узла), а затем - ЛП, что зарегистрировано с помощью электрода в коронарном синусе. После деполяризации предсердий активируется пучок Гиса, а затем миокард желудочков.
Синусовый ритм. 6 каналов записи наружной ЭКГ с синхронной записью электрограммы верхнего отдела ПП (HRA),
пучка Гиса (НВЕР- проксимально, HBED - дистально) и коронарного синуса (CSP - проксимально, CSD - дистально).
Буквами А, Н, V обозначены электрограммы, обусловленные активацией предсердий, пучка Гиса и желудочков соответственно.
Синхронная запись отведений I, II, V1 и V6 наружной ЭКГ и электрограммы пучка Гиса (нижняя кривая) у пациента с бифасцикулярной блокадой и удлиненным интервалом PR.
Видно, что интервал АН (100 мс) имеет нормальное значение, а продолжительность интервала HV (125 мс) значительно увеличена.
