Показания для электрокардиостимуляции (ЭКС) при блокаде ножек пучка Гиса
1. Блокада ножек пучка Гиса. Риск развития АВ-блокады высокой степени у бессимптомных пациентов с блокадой как ЛНПГ, так и ПНПГ относительно невелик, и имплантация искусственного водителя ритма (ИВР) не показана. У пациентов с синкопальными или предсинкопальными состояниями следует провести диагностический поиск преходящей АВ-блокады высокой степени.
2. Бифасцикулярная блокада. При бифасцикулярной блокаде оставшееся функционирующее разветвление может транзиторно или устойчиво потерять способность проводить импульсы, что приведет к развитию АВ-блокады высокой степени. Если у пациента с бифасцикулярной блокадой имеются указания в анамнезе на типичные приступы Стокса-Адамса, то для предотвращения синкопальных состояний без дальнейшего дообследования показана имплантация ИВР. У больных с нетипичными симптомами предварительно необходимо подтвердить наличие преходящей АВ-блокады высокой степени.
Следует иметь в виду, что у некоторых пациентов с бифасцикулярной блокадой наблюдается склонность к возникновению ЖТ.
При бессимптомной бифасцикулярной блокаде вероятность ее прогрессирования до полной АВ-блокады составляет приблизительно 2% в год, а основными определяющими факторами прогноза являются наличие ИБС или первичного заболевания миокарда. В целом профилактическая имплантация ЭКС не показана.
Если наряду с бифасцикулярной блокадой имеется АВ-блокада I степени или данные электрограммы пучка Гиса свидетельствуют об увеличении времени проведения дистальнее АВ-узла (интервал HV), все это указывает на то, что проведение в еще функционирующем разветвлении также нарушено. Согласно рекомендациям, в отношении пациентов с бифасцикулярной блокадой и существенным удлинением интервала HV на электрограмме пучка Гиса необходимо рассмотреть вопрос о применении постоянной ЭКС.
3. Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса. «Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса» (т.е. перемежающиеся изменения ЭКГ, характерные то для блокады ЛНПГ, то для блокады ПНПГ или чередования блокады передней и задней ветви ЛНПГ у пациентов с постоянной блокадой ПНПГ) является показанием к постоянной ЭКС.
4. Атриовентрикулярная блокада и блокада ножек пучка Гиса при остром инфаркте миокарда. АВ-блокада при нижнем ИМ, как правило, разрешается в течение нескольких дней и почти всегда - через 3 нед. Если АВ-блокада высокой степени осложняет течение переднего ИМ, обычно это свидетельствует о большом объеме пораженного сердца и, следовательно, о неблагоприятном прогнозе. Несмотря на сохраняющуюся блокаду, перед имплантацией ИВР разумно убедиться в том, что у больного есть шансы выжить.
Таким образом, вопрос об имплантации ЭКС не должен рассматриваться, пока не пройдут 3 нед. сохраняющейся АВ-блокады II или III степени после перенесенного ИМ как нижней, так и передней локализации.
Бифасцикулярная блокада, сохраняющаяся длительное время после острого переднего ИМ, осложненного транзиторной АВ-блокадой, повышает вероятность того, что полная АВ-блокада может рецидивировать. Однако отсутствуют доказательства того, что профилактическая имплантация ЭКС в таких случаях позволяет снизить смертность.
Когда пациент поступает в стационар с блокадой сердца и ИМ уже исключен, нередко можно констатировать неоправданное промедление перед его направлением на имплантацию ЭКС. Если у пациента нет типичных болей в груди и ЭКГ-признаков свежего инфаркта, маловероятно, что АВ-блокада вызвана острым ИМ, и не должно быть промедления с имплантацией ИВР.
Учебное видео расшифровки ЭКГ при кардиостимуляторе (искусственном водителе ритма)
