Пример инфаркта миокарда при триаде Фалло. Операция на сердце при инфаркте миокарда
Больная З., 4,5 лет, поступила в Институт хирургии имени А. В. Вишневского 15/XI 1958 г. Порок сердца диагностирован в возрасте 5 месяцев, после появления первого синюшно-одышечного приступа. Отмечаются одышка, цианоз кожных покровов и слизистых оболочек. Отстала в развитии, не ходит, не говорит. Часто возникают синюшно-одышечные приступы. Большой родничок не заращен (2 X 1,5 см). Имеется «сердечный горб». Артериальное давление 125 мм ртутного столба (по пульсу).
Границы сердца: левая — на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя — по III ребру, правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца приглушены. В V точке прослушивается систолический шум. В легких везикулярное дыхание с жестким оттенком, сухие хрипы. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Электрокардиограмма: правограмма, синусовая тахикардия, нарушение возбуждения предсердий, удлинение электрической систолы.
На ангиокардиограммах обнаружены признаки сужения легочной артерии и дефекта межпредсердной перегородки. 8/I 1959 г. в условиях гипотермии сделана попытка произвести операцию Брока — устранение сужения легочной артерии. После зашивания дефекта в стенке случайно раненного предсердия произошла остановка сердца в диастоле. Срочно предпринятые меры по оживлению оказались неэффективными, и больная погибла.
Клинический диагноз: триада Фалло, состояние после операции Брока.
При анатомическом исследовании трупа, произведенном в лень смерти больной, была обнаружена тетрада Фалло. Вес сердца 185 г (в 2 раза больше нормального). Толщина стенки правого желудочка у основания 1,2 см (более чем в 4 раза больше нормальной), толщина стенки левого желудочка 0,8 см, толщина межжелудочковой перегородки 1,2 см. Миокард межжелудочковой перегородки пронизан очагами склероза.
При гистотопографическом исследовании сердца в правом желудочке обнаружена резкая гипертрофия всех слоев миокарда, особенно внутренних и наружных, а также трабекулярных и папиллярных мышц. Множественные очаги вакуольной дистрофии в трабекулярных мышцах. Множественные очаги склероза в папиллярных и в трабекулярных мышцах. Местами вся толща миокарда пронизана мелкими и крупными рубцами, образованными пучками коллагеновых волокон.
Степень гипертрофии миокарда левого желудочка меньше, чем правого желудочка; единичные мелкие очаги склероза во внутренних слоях миокарда. В межжелудочковой перегородке частично организованный инфаркт миокарда пронизал всю толщу перегородки. Большая часть инфаркта располагается в слоях миокарда, прилежащих к полости правого желудочка. Очаг некроза представляет собой большую группу мышечных волокон, распавшихся на глыбки крупных размеров, лишенных ядер и окрашенных слегка базофильно.
Местами отмечается петрификация некротизированных мышечных волокон. По периферии очаг некроза частично организован. Обширный рубец вокруг зоны инфаркта миокарда. Стенки артерий всех калибров в миокарде тонкие, просветы их свободные.
Таким образом, тяжелая операция, произведенная в период развития инфаркта миокарда крупных размеров, привела к остановке сердца в диастоле и к смерти больной на операционном столе в момент внутрисердечного этапа оперативного вмешательства. Обращает на себя внимание, что инфаркт миокарда и диффузный кардиосклероз развились без поражения коронарных артерий сердца. Электрокардиографическое исследование было произведено в последний раз за 48 дней до операции, поэтому, по-видимому, инфаркт миокарда не был диагностирован в клинике.
Девочка не умела говорить, в связи с этим никаких жалоб не предъявляла, в том числе на боли за грудиной (если бы они и были).
