Причины синюшно-одышечных приступов при пороке типа Фалло. Морфология инфундибулотомии
Сильно развитый эластический каркас в стенках суженной части выходного тракта правого желудочка, большое количество «запасных складок» у эластических и коллагеновых волокон, а также приведенные выше литературные данные дают возможность предполагать, что эластические и коллагеновые конструкции в стенках выходного тракта могут иметь функциональное значение.
До настоящего времени распространено мнение о том, что синюшно-одышечные приступы при врожденных пороках сердца типа Фалло связаны с прекращением тока крови из полости правого желудочка в легочную артерию из-за спазма мышечных волокон в области сужения артериального конуса правого желудочка. Трудно допустить возможность спазма изолированной группы сердечных мышечных волокон, представляющих собой синцитий, в постоянно сокращающемся сердце. Кроме того, нами обнаружено, что инфундибулярное сужение обусловлено избыточным развитием не мышечной, а грубой волокнистой соединительной ткани, которая не способна сокращаться и, служа стенкой суженной части выходного тракта, как бы фиксирует размеры его просвета, даже при наличии «запасных складок» у волокнистых структур.
Как показали наши исследования, синюшно-одышечный статус в ряде случаев может быть обусловлен развитием бородавчатого эндокардита в суженной части артериального конуса правого желудочка. Что касается синюшно-одышечных приступов, которые не могут быть объяснены бородавчатым эндокардитом в других случаях, то механизм их развития сложен и может зависеть, как мы предполагаем, от циркуляторных нарушений в центральной нервной системе, о чем будет сказано ниже. Помимо изучения гистологического строения суженного артериального конуса правого желудочка, не подвергавшегося оперативному вмешательству, в нескольких случаях нами были исследованы изменения, возникающие в области сужения после операций, направленных на его устранение.
С этой целью используют несколько операций. Одна из них заключается в рассечении кольца, суживающего выходной тракт (так называемая инфундибулотомия), другая — более радикальна и состоит в удалении ткани, суживающей выходной тракт, вернее, части ее. Третья операция — вальвулотомия — заключается в рассечении сросшихся друг с другом полулунных клапанов легочной артерии. В полость сердца проникают через разрез в передней стенке правого желудочка. Оперативное вмешательство производят закрытым способом [Брок, 1948, 1949; Гловер, Бейли, О'Нейл, Даунинг, Уэлс (Glover, Bailey, O'Neil, Downing, Wells, 1952)], a также под контролем зрения на выключенном из кровообращения сердце при помощи аппарата искусственного кровообращения или гипотермии [Лиллехей (Lillehei, 1955, 1956. 1957, 1958); Свэн и Цивин (Swan a. Zeavin, 1953, 1954)].
В зависимости от локализации сужения в выходном тракте правого желудочка — на уровне полулунных клапанов или под ними — производят вальвулотомию [Дуайен, (Doyen, 1913); Селлорс (Sellors, 1948); Брок, 1948, 1949; Спенсер, Мюллер, Лонгмир (Spencer, Muller, Longmire, 1952)] или инфундибулярную резекцию (Брок, 1948, 1949; Даунинг, Бейли, Гловер, 1951), или комбинированную операцию при сочетании «клапанного» и «подклапанного» сужения. Операции осуществляют специальными инструментами, предложенными Броком и другими хирургами. Для подхода к клапанам используют разрез стенки правого желудочка сердца или делают ретроградную вальвулотомию через стенку легочной артерии [Петтерсен (Pettersson, 1954); Дюбо, 1954].
В связи с этими операциями важное значение приобретает не только знание микроскопического строения суженного артериального конуса правого желудочка, но и изменений, возникающих после оперативного вмешательства на нем.
