Мерцательная аритмия и трепетание предсердий. Послеоперационные нарушения ритма сердца.
Мерцательная аритмия и трепетание предсердий — тяжелый вид расстройства ритма у новорожденных детей. Он встречается редко и сопровождается тяжелым состоянием ребенка и недостаточностью кровообращения, часто заканчивается летально. Такие аритмии почти всегда свидетельствуют о серьезном поражении миокарда.
При трепетании предсердий ЧСС колеблется от 350 до 480 в минуту. Считается, что изолированное трепетание предсердий у младенцев без врожденных аномалий сердца встречается редко, и в этом случае имеет хороший прогноз, а сердечная деятельность может спонтанно востанавливаться до нормального ритма.
Идиопатическая мерцательная аритмия у новорожденных встречается также редко и не превышает 1% от всех аритмий. Частота сокращения предсердий может достигать 700 в минуту. Ритм желудочков нерегулярный.
Мерцательная аритмия и трепетание предсердий чаще встречаются у больных с сопутствующими врожденными пороками сердца с расширением предсердий, при кардиомиопатиях. У большинства новорожденных трепетание предсердий протекает на фоне другой соматической патологии в виде пневмонии, анемии, внутриутробной гипотрофии.
Гемодинамические проявления трепетания и мерцания зависят от частоты сокращения желудочков, продолжительности аритмии и сопутствующих пороков сердца. Отмечается непостоянный клинический эффект от применения сердечных гликозидов. Описан хаотичный предсердный ритм у новорожденных детей с ЧСС от 200 до 500 в минуту и желудочковым ритмом от 150 до 300 в минуту.
Лечение. Хороший эффект в купировании приступа трепетания предсердий дает дигоксин, который используется и для профилактики последующих пароксизмов от 6 мес до года. Для лечения такой аритмии применялась комбинация 3—5 препаратов. Наиболее успешное сочетание: дигоксин, амиодарон и пропафенон или дигоксин и пропафенон. Длительное динамическое наблюдение показало, что у 70% детей в дальнейшем аритмия не повторялась. Меньший клинический эффект (60%) достигается при терапии трепетания предсердий суточной дозой препарата 135 мг/м2 поверхности тела ребенка внутрь в 2 приема.
Послеоперационные нарушения ритма сердца
Ранние аритмии, возникающие после операций по поводу коррекции врожденных пороков сердца, проведенных в первые 6 мес жизни, регистрируются с частотой 35%.
Одним из частых вариантов послеоперационных аритмий является транзиторная узловая тахикардия, которая в некоторых случаях может быть фатальной. Кроме того, могут появляться суправентрикулярная тахикардия, суправентрикулярный преждевременный ритм, транзиторный атриовентрикулярный ритм, синусовая брадикардия и полная атриовентрикулярная блокада.
Этиологическим фактором аритмий является операционная травма проводящей ткани сердца.
Дизритмия обычно наступает между 1-ми 7-м днями после операции. В течение 2 мес лечения, как правило, у всех больных ритм восстанавливается. В позднем послеоперационном периоде, в течение последующих нескольких лет жизни дизритмия регистрируется только у 4% детей.
Терапия узловой послеоперационной тахикардии включает: уменьшение влияния на сердце эндогенных катехоламинов, восстановление синусового ритма с помощью применения дигоксина, пропранолола или верапамила, использование прокаинамида. Эффективность лечения определяется снижением ЧСС менее 170 в минуту в течение 2 ч и более. Наиболее эффективным считают сочетание прокаинамида и гипотермии.
Если терапия узловой послеоперационной тахикардии вышеописанными препаратами не эффективна, то прибегают к назначению амиодарона как основного антиаритмического препарата. Амиодарон назначается в разовой дозе 5 мг/кг массы тела внутривенно болюсно, а затем та же доза применяется внутривенно капельно в течение последующих 12 ч. При отсутствии эффекта в последующие 12 ч введение препарата следует повторять в той же дозе до получения положительного эффекта. Обычно синусовый ритм восстанавливается через 2 ч от начала лечения амиодароном. Редко возможны осложнения в виде брадикардии и снижения АД.
