Желудочковая тахикардия. Признаки и диагностика желудочковой тахикардии.
Желудочковая форма пароксизмальной тахикардии вызывает наиболее серьезные гемодинамические сдвиги и наиболее опасна.
Этиология желудочковой тахикардии. Встречается в результате дистрофии, воспаления миокарда, нарушения биохимизма в ткани сердечной мышцы (гипоксии, гипокалиемии, избытке катехоламинов). Наиболее частой причиной вентрикулярной тахикардии у новорожденных является врожденный миокардит или кардиомиопатия. В половине случаев истинная причина неонатальной желудочковой пароксизмальной тахикардии остается неизвестной.
Желудочковые формы тахикардии встречаются у новорожденных с пороками развития сердца, особенно его перегородки, после хирургического вмешательства по поводу транспозиции магистральных сосудов, при кардиомиопатиях. Одной из причин желудочковой тахикардии могут быть множественные опухоли в перегородке сердца.
Экстракардиальными причинами, провоцирующими желудочковую тахикардию, могут быть патология щитовидной железы у матери, внутричерепная гипертензия, перинатальные поражения головного мозга, в том числе недоразвитие мозжечка или ствола головного мозга.
Клинически первые симптомы идиопатической желудочковой тахикардии у младенцев могут наблюдаться в возрасте до 1 мес. Желудочковая тахикардия проявляется только в 36% случаев и сопровождается сердечной недостаточностью или синкопальными состояниями.
Желудочковая тахикардия на ЭКГ
Диагностика желудочковой тахикардии.
На ЭКГ желудочковая форма пароксизмальной тахикардии выглядит как частые уширенные (более 0,1"), деформированные желудочковые комплексы QRS. Зубцы Т и сегмент ST направлены дискордантно по отношению к главному зубцу комплекса QRS. Предсердия возбуждаются из синусового узла независимо от желудочков в более медленном темпе, поэтому зубцы Р положительные, но распознаются на ЭКГ редко вследствие резко учащенного ритма и наслоения зубца Р на другие элементы ЭКГ. Почти постоянны ишемические изменения миокарда в виде деформации зубца Т, смещения сегмента ST от изолинии.
Прогноз. Если не обнаруживаются органические заболевания сердца, то прогноз неонатальнои желудочковой формы пароксизмальной тахикардии хороший. Хороший прогноз заболевания имеется и тогда, когда тахикардия начинается в возрасте до 1 года или исходит из правого желудочка (Pfammatter J.P., Paul Т., 1999). Имеется точка зрения, что впервые возникшая желудочковая тахикардия в неонатальном периоде является началом стойких аритмий в детском возрасте. У части детей желудочковая тахикардия, впервые появившаяся в периоде новорожденности, может продолжаться в дальнейшем от нескольких месяцев до 10 лет.
Лечение желудочковой формы пароксизмальной тахикардии — сложная задача. В настоящее время отсутствует методика терапии, дающая 100% клинический эффект. В связи с этим в литературе можно встретить множество различных фармакологических подходов.
Одна из распространенных методик состоит в использовании лидокаина в дозе 1 мг/кг массы тела или новокаинамида в дозе 15 мг/кг внутривенно. Необходимо учитывать, что эти препараты дают сильный гипотензивный эффект. Можно применять финоптин в дозе 1— 1,5 мг/кг или обзидан по 0,1 мг/кг, орнид по 5 мг/кг массы тела ребенка. Использование препаратов наперстянки при желудочковой форме тахикардии противопоказано. При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии также применяют новокаинамид в дозе 0,15 мл/кг массы тела в сочетании с 1% раствором мезатона по 0,1—0,15 мл на введение (Орлова Н.В. с соавт., 2000). Может использоваться терапия соталолом внутрь в суточной дозе 135 мг/м2 поверхности тела в 2 приема. Эффективность такой терапии отмечена лишь в 17% случаев.
В случае неэффективности медикаментозной терапии прибегают к кардиоверсии с начальной дозы 1 Вт/кг.
Лечение жизнеугрожаемых и резистентных к медикаментозной терапии желудочковых тахиаритмии у новорожденных детей далеко не всегда заканчивается успехом. Предложена методика лечения таких тахиаритмии амиодароном в дозе насыщения 10—20 мг/кг в сутки и с поддерживающей дозой 3—20 мг/кг в сутки. При неэффективности монотерапии амиодароном присоединялся пропранолол в дозе 2—4 мг/кг в сутки. Лечение длилось от 7 до 33 мес. Эффективность монотерапии амиодароном составляет 28%, комбинированной терапии с пропранолол ом — возрастает до 80%.
Терапия жизнеугрожаемых тахиаритмии у недоношенных младенцев может проводиться прокаинамидом в дозе 0,8 мг/кг массы тела в сутки в течение нескольких месяцев. Несмотря на то, что после рождения недоношенные дети имеют низкую активность фермента цитохрома Р-450, ответственного за метаболизм соединений, подобных прокаинамиду, удлинения интервала QT у детей, получающих препарат в такой дозе, не наблюдается.
У новорожденных с желудочковыми аритмиями пропафенон действует существенно менее эффективно. Новорожденным с полиморфной желудочковой тахикардией назначают пропафенон в дозе 13 мг/кг массы тела в сутки. При желудочковой тахикардии эффективность применения пропафенона составляет 40%.