ЭКГ при различных формах ишемической болезни. Электрокардиограмма при инфаркте миокарда
Электрокардиография имеет важнейшее значение в диагностике и оценке функционального состояния сердца при таких основных формах ишемической болезни сердца (ИБС), как острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия и нарушения сердечного ритма. Электрокардиограмма представляет необходимую и достаточную информацию для подтверждения клинического диагноза в большинстве случаев инфаркта миокарда, нередко диагностирует его при атипичной клинике, определяет локализацию и размеры очага поражения.
В динамике ЭКГ помогает оценить тяжесть течения инфаркта и характер ряда его осложнений. При анализе ЭКГ необходимо проводить сопоставление во времени с клиническим течением инфаркта в каждом конкретном случае с учетом дня (часа) развития инфаркта, его рецидивов или осложнений.
В диагностике стенокардии большую роль играют клинико-электрокардиографические параллели в динамике, анализ суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и функциональные ЭКГ — пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия и др.).
В наших статьях изложение материала начинается с рассмотрения изменений ЭКГ при инфаркте миокарда, так как они остро возникают и являются прямым следствием всей гаммы морфологических и функциональных нарушений развивающихся при этом в сердечной мышце.
ЭКГ при стенокардии изменяется вследствие ишемии миокарда и может быть нормальной в межприступном периоде. Характер изменений ЭКГ и методы ЭКГ — диагностики стенокардии представлены з конце главы. Нарушения сердечного ритма и внутрисердечной проводимости, часто наблюдаемые при ИБС, рассматриваются в специальных главах, посвященных аритмиям и нарушениям проводимости, т. к. нередко связаны и с другой кардиальной патологией.
Если в норме средний вектор QRS (суммарный вектор 4 составляющих векторов ЭДС стенок сердца — A.D.P и S) проецируется на положительную половину оси отведения V4. Соответственно на ЭКГ в отведении V4 основной зубец комплекса QRS направлен вверх (зубец R). То, например, при переднем инфаркте миокарда из суммирования выпадает составляющий вектор А (рис. 1316) — ЭДС некротизированной передней стенки ЛЖ. При этом средний суммарный вектор QRS (или значительная часть петли QRS от начала ее) отклоняется назад и проецируется на отрицательную половину оси V4. На ЭКГ в отведении V4 основной зубец (или значительно больший, чем в норме начальный зубец) комплекса QRS направлен вниз (глубокий и широкий зубец Q).
Основным электрокардиографическим признаком инфаркта миокарда, связанным с образованием очага некроза, является широкий и глубокий зубец Q в отведении, положительный электрод которого расположен над областью инфаркта.
Однако при некоторых локализациях инфаркта миокарда зубец Q может отсутствовать, а наблюдается лишь снижение амплитуды зубца R. Мы не раз определяли глубокое раннее расщепление зубца RII,III,aVF, зубца RV2-V4 (тип rR', rSR', rSR's',rsr'S' и др.) без зубца Q при инфаркте миокарда верхушки сердца, или низкий R в грудных отведениях при боковом или высоком переднем инфаркте. Увеличение зубца Q, а также снижение зубца R (и иногда расщепления зубца R в начале его восходящего колена) являются прямыми признаками инфаркта миокарда, т. е. признаками, определенными в отведениях, положительный электрод которых расположен над зоной некроза.
На ЭКГ в отведениях с положительным электродом над непораженной областью сердца, расположенной диаметрально противоположно зоне некроза, зарегистрируются реципрокные признаки инфаркта. К ним относится увеличение высоты и ширины зубца R и уменьшение зубца S. Например, в правых грудных отведениях (V1,V2) регистрируется высокий зубец R при инфаркте миокарда боковой, заднебоковой или заднебазальной области левого желудочка.
