ЭКГ при блокаде правой и левой передней ветвей пучка Гиса. Пример сочетанной блокады пучков Гиса
Больной Б., 57 лет. Клинический диагноз: ревматический аортальный порок сердца, преимущественно недостаточность клапанов. На ЭКГ: определяется синусовый неправильный ритм 88 — 110 в 1 мин. Р=0,11 сек. Р—Q=0,19 сек. QRS=0,12 сек. Q—Т=0,36 сек. AQRS=-71°. AT=+112°. ZQRS — Т=183°. АР=+50°. RI>RII>RIII<SIII. SII и SIII глубокие. SII>RII. Комплекс QRS типа qRs. Зубец S, неширокий. Комплекс QRSV1 типа RSR'. Зубец R'V1 высокий, узкий. QI,aVL,V4-V6 несколько уширен. RV3 расщеплен. QRSV6 типа QR. RV5,V6 высокий (более 25 мм) > RV4. SV2 глубокий (>20 мм). Сегмент RS—TIIUVFV5 V6 опущен. RS—TV1 _ V3 приподнят. TI,V5,V6 отрицательный несимметричный. TaVL,V1 отрицательный симметричный. PV1,V2 двухфазный (+-).
Векторный анализ. Уширение QRS до 0,12 сек. и высокий конечный зубец R'V1, указывающий на отклонение конечного вектора вправо вперед, свидетельствуют о наличии блокады правой ветви пучка Гиса. Выраженное отклонение среднего вектора QRS влево и вверх (AQRS=-71°) обусловлено блокадой левой передней ветви пучка Гиса. Особенностью данного случая являются узкие зубцы S1 и RV1, что обусловлено замедлением проводимости по левой передней ветви и анастомозам между левыми ветвями пучка Гиса. Именно в связи с этим изолированное возбуждение правого желудочка непродолжительно. Отклонение начального вектора QRS назад и вправо (QI,V4_V6) в течение 0,03 — 0,04 сек. наблюдается иногда и при аортальной недостаточности, особенно при сочетании с блокадой правой и левой передней ветвей пучка Гиса.
Более вероятно, рубцовые изменения в переднебоковой стенке левого желудочка. Увеличение RV5,V6 и SV2 связано с гипертрофией левого желудочка. Увеличение отрицательной фазы PV1,V2 указывает на гипертрофию левого предсердия.
Заключение. Синусовая тахиаритмия. Блокада правой ветви и левой передней ветви пучка Гиса (двухпучковая блокада). Гипертрофия и изменения миокарда левого желудочка. Возможно, рубцовые изменения в передней стенке левого желудочка. Гипертрофия левого предсердия.
Больной Р., 43 лет. Клинический диагноз: состояние после перевязки открытого аортального порока. На ЭКГ: определяется синусовый правильный ритм, 63 в 1 мин. Р=0,12 сек. Р — Q=0,19 сек. QRS=0,11—0,12 сек. Q — Т = 0,40 сек. RI>RII>RIII<SIII. AQRS (определен по первым 0,08 сек.)=-5°. АТ=-13°. ZQRS — Т=8°. Ар=+66°.
Зубец Р уширен. Зубец PV1V2 двухфазный (+-). Комплекс QRSI, v6 типа qRS (зубец S уширен). Комплекс QRSII,III типа RS. SIII глубокий, широкий. QRSV1 типа rS с выраженным расщеплением зубца S. В отведении V3R это расщепление располагается выше. RV6>RV4. TV1>TV6.
Векторный анализ. Наличие отклонения электрической оси влево на фоне уширенного зубца SI, V6 (отклонение конечного вектора вправо) и уширение всего комплекса QRS позволяют диагностировать неполную двухпучковую блокаду правой и левой передней ветвей системы Гиса. Расщепление зубца SV1-V3R вместо зубца R, вероятно, обусловлено неполной БПВ на фоне нарушения проводимости в левых ветвях.
Заключение. Неполная блокада правой и левой передней ветвей пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка. Возможно, гипертрофия левого предсердия.
