ЭКГ при перемежающейся блокаде пучка Гиса. Блокада правой и левой передней ветвей пучка Гиса
Больной Т., 48 лет. Клинический диагноз: ИБС, хроническая коронарная недостаточность, стенокардия покоя и напряжения. На ЭКГ: в динамике определяется преходящая и перемежающаяся блокада обеих левых ветвей. На ЭКГ 17.07.1970 г. ширина QRS=0,07 сек. AQRS=+53°, комплекс QRSV5V6 типа qRS. Конечная часть желудочкового комплекса существенно не изменена (лишь TV1=TV6, TV2>TV4). На ЭКГ 9.11.1972 г. отмечаются резкое уширение QRS до 0, 14 сек., исчезновение зубца QV5V6, отклонение электрической оси влево (AQRS=-30), изменение сегмента RS — Т и зубца Т, характерное для блокады двух левых ветвей.
Перечисленные изменения позволяют диагностировать блокаду обеих левых ветвей пучка Гиса. В дальнейшем на ЭКГ (16.03.1973 г.) исчезают признаки блокады двух ветвей. однако по сравнению с первой ЭКГ остается значительное по сравнению с ЭКГ от 17.07.1970 г. отклонение электрической оси влево (AQRS=-7) и небольшое уширение QRS (0,08 сек.). Эти изменения ЭКГ следует расценивать как неполную блокаду левой передней ветви пучка Гиса. На последней ЭКГ (15.10.1973 г.) определяются отдельные желудочковые комплексы, характерные для блокады двух левых ветвей (отведения I и aVR). В остальных комплексах отмечаются: незначительное уширение QRS (0,09 сек.), исчезновение q1V6 и появление или увеличение зазубренности на восходящем колене зубца RI,II,V4-V6 без изменений продолжительности интервала Р — Q.
Заключение. По ЭКГ от 15.10.1973 г.: перемежающаяся блокада двух левых ветвей на фоне неполной блокады этих ветвей.
Больной Ю., 46 лет. Клинический диагноз: ИБС, стенокардия, атеросклеротический кардиосклероз. На ЭКГ: определяются синусовый правильный ритм (72 в 1 мин.) и перемежающаяся блокада обеих левых ветвей пучка Гиса. Все комплексы QRS в отведениях I — III имеют форму этой блокады с шириной QRS=0,14 сек. В отведениях V5 и V6 блокадные комплексы периодически сменяются желудочковыми комплексами с нормальной проводимостью (ширина QRS=0,08 сек.), при этом интервалы R -R и Р — Q не меняются.
Заключение. Перемежающаяся блокада обеих левых ветвей пучка Гиса.
Больная Б., 64 лет. Клинический диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз. На ЭКГ: на фоне синусового правильного ритма (75 в 1 мин.) определяется регулярное чередование желудочковых комплексов, характерных для блокады двух левых ветвей пучка Гиса (QRS=0,15 сек.), и комплексов, характерных для неполной блокады этих же ветвей (QRS=0,11— 0,12 сек.).
Заключение. Перемежающаяся блокада обеих левых ветвей пучка Гиса на фоне их неполной блокады.
Блокада правой и левой передней ветвей пучка Гиса
При блокаде правой и левой передней ветвей пучка Гиса на ЭКГ уширение комплекса QRS происходит за счет блокады правой ветви. QRS уширяется до 0,12 сек. и более. Форма комплекса QRS изменяется не только в связи с запаздыванием возбуждения блокированных областей (правого желудочка и переднебоковой стенки левого желудочка), но и в связи с асинхронностью возбуждения блокированных областей по отношению друг к другу.
При данной блокаде в связи с тем, что запаздывание возбуждения блокированной переднебоковой стенки левого желудочка невелико (0,01 — 0,03 сек.), а запаздывание возбуждения правого желудочка значительно больше (0,05 — 0,08 сек.) по сравнению с началом возбуждения задней стенки левого желудочка, наблюдается соответствующая последовательность их возбуждения, которая ведет к изменению начальной части QRS (до 0,07 — 0,10 сек.), характерному для блокады левой передней ветви пучка Гиса (форма qRI,aVL и rSII,III,aVF и отклонение электрической оси сердца влево более — 30°) и к изменению конечной части QRS (0.10 — 0,12 сек. возбуждения и позже), характерному для блокады правой ветви пучка Гиса (широкий SI,V5,V6, rIII или зазубрина на восходящем колене SIII и высокий, широкий R'V1).
Таким образом, при блокаде правой ветви и блокаде левой передней ветви пучка Гиса на ЭКГ регистрируется следующая форма QRS в разных отведениях: qRSI, V5V6 с широким S, rSrIII (или rSIII с зазубриной на восходящем колене S) и RSR'V1 (или rSR'vI, rR'vI). Следует иметь в виду, что ширина зубца S, V6 и R'vl зависит не только от уширения комплекса QRS до 0,12 сек. и существенно большего, но и от степени запаздывания возбуждения передней стенки левого желудочка. Так при сочетании блокады левой передней ветви с блокадой анастомозов между левыми ветвями указывающие на одновременную блокаду правой ветви зубцы SI, V6 и RV1' могут быть неширокими.
