Блокада левых передней и задней ветвей пучка Гиса. Перемежающаяся блокада обеих левых ветвей пучка Гиса
Больной С, 45 лет. Клинический диагноз: гипертоническая болезнь II Б стадии. На ЭКГ: синусовый правильный ритм, 67 в 1 мин. Р=0,11 сек. Р — Q=0,18 ceк. QRS=0,13 сек. Q — Т=0.42 сек. RII>RI=RIII (невысокие). Зубец SII,III выражен. RIII>SIII. aqrs=+36°. PI,II,III низкий. PV1 +-, уплощен. Комплекс QRS, типа R (зубец Q отсутствует), низкий, широкий с уплощенной вершиной. Комплекс QRSv5,V6 также типа R с уплощенной вершиной. Комплекс QRSV1 типа QS, глубокий, широкий. QRSV2V3 типа rS; QRSV4 низкий полифазный (переходная зона). Сегмент RS — ТI,II,III, V4-V6,aVF смещен вниз и переходит в отрицательный или двухфазный (-+) зубец Т. Сегмент RS — Tvl _ V3 смещен вверх, переходит в положительный Т.
Векторный анализ. Так же как и в предыдущих случаях, широкий комплекс QRSI,V5,V6 характеризуется отсутствием зубца Q вследствие возбуждения межжелудочковой перегородки справа налево. Такое направление вектора ЭДС желудочков влево и преимущественно назад в течение всего времени распространения возбуждения по желудочкам характерно для блокады обеих левых ветвей. Для этого синдрома характерно также прямо противоположное направление векторов R и Т (дискордантность зубцов R и Т). В отличие от предыдущих случаев на данной ЭКГ определено нормальное положение электрической оси. Вследствие этого изменение RS — Т и Т наблюдается во всех стандартных отведениях (дискордантно преобладающему зубцу R).
Таким образом, смещение сегмента RS — Т и инверсия зубца Т во всех отведениях являются вторичными, т. е. обусловлены блокадой левых ветвей и дискордантны основному зубцу комплекса QRS.
Заключение. Блокада левых передней и задней ветвей пучка Гиса (блокада левой ножки пучка Гиса).
Редко на ЭКГ регистрируется неполная блокада обеих левых ветвей (неполная блокада левой ножки) пучка Гйса. Для нее характерны: ширина комплекса QRS=0,10 — 0,12 сек., форма R комплекса QRSI, V5 V6 (отсутствует зубец QI, V5,V6), зазубрина в начале восходящего колена RI, V4 _V6 (первые 0,02 — 0.03 сек.), иногда небольшое уширение вершины зубца RI,V5V6. Неполная блокада левой ножки лучше диагностируется в динамике по появлению этих признаков, нередко в сочетании с небольшим отклонением AQRS влево. Может предшествовать развитию полной блокады левой ножки или, наоборот, отражать уменьшение степени блокады.
Перемежающейся или преходящей (транзиторной) может быть как блокада одной ветви, так и блокады двух и трех ветвей пучка Гиса. Перемежающиеся блокады правой ветви или любых двух ветвей пучка Гиса хорошо видны на ЭКГ благодаря выраженной аберрантности комплекса QRS. Перемежающаяся однопучковая блокада любой из левых ветвей или неполная двухпучковая блокада менее четко регистрируется и поэтому в заключениях по ЭКГ нередко оцениваются термином «электрическая альтернация» (особенно при мерцательной аритмии). В следующих примерах представлены ЭКГ с преходящей и перемежающейся блокадой левой ножки и неполной блокадой левой ножки.
