Блокада левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса. Электрокардиограммы при блокаде двух левых ветвей пучка Гиса
Больной В., 60 лет. Клинический диагноз: ИБС, стенокардия. На ЭКГ определяется синусовый правильный ритм, 70 в 1 мин. Р-Q=0,15 сек. Р=0,11 сек. QRS=0,13 сек. Q—Т=0,41 сек., RI>RII>rIII<SIII. AQRS=-16°. AT=+158°. ZQRS — Т=164°. АР=+70°. Комплекс QRSI, V5 V6 aVL типа R с зазубренной вершиной. Сегмент RS—ТI, V5,V6,aVL смещен ниже изоэлектрической линии и переходит в отрицательный асимметричный зубец Т. Комплекс QRSIII,aVF,V1-V3 типа rS (S глубокий и широкий). RS — ТIII,V1-V3 смещен вверх и переходит в положительный высокий Т. Зубец PV1_V3 двухфазный (-+).
Векторный анализ. Отсутствие зубца QI,aVL,V5,V6 связано с отсутствием нормального начального вектора левой половины межжелудочковой перегородки, ориентированного слева направо. Из этого следует, что имеет место блокада обеих левых ветвей пучка Гиса, так как импульс поступает только к правой половине межжелудочковой перегородки и оттуда возбуждение распространяется по ее сократительному миокарду влево. Одновременно с межжелудочковой перегородкой возбуждается правый желудочек. Однако вектор межжелудочковой перегородки больше вектора боковой стенки правого желудочка.
Вследствие этого суммарный вектор сердца в этот период возбуждения направлен влево. Такое направление вектора сохраняется в течение всего времени возбуждения межжелудочковой перегородки (рис. 1016 вектор 0,01 — 0,06 сек.) и далее во время возбуждения блокированного левого желудочка (0,07—0,13 сек.). На ЭКГ это проявляется высоким и широким зубцом RI,aVL,v5,V6 и глубоким SV1-V3. Наличие блокады двух левых ветвей подтверждается большой шириной комплекса QRS. Отклонение электрической оси сердца влево (QRS=-16°), возможно, обусловлено большей степенью блокады левой передней ветви (полная блокада), чем левой задней ветви (неполная блокада). В некоторой мере это иллюстрирует динамика ЭКГ с блокадой левой ножки, когда увеличение отклонения QRS влево сопровождается уменьшением ширины комплекса QRS. Ненормальный ход деполяризации в стенке левого желудочка и межжелудочковой перегородке приводит к изменению направления векторов реполяризации сердца (S—Т и Т), которые ориентируются вправо и вперед. Вследствие этого сегмент RS — ТI,aVL,V5,v6 смещен ниже изолинии и за ним следует отрицательный зубец Т.
Заключение. Блокада обеих левых ветвей пучка Гиса (блокада левой ножки пучка Гиса). Возможно, гипертрофия левого предсердия.
Больной В., 58 лет. Клинический диагноз: ИБС, нестабильная прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, блокада левой ножки пучка Гиса.
На ЭКГ: ритм синусовый, Р -Q=0,15 сек. Р=0,10 сек. QRS=0,20 сек. Q —Т=0,40 сек. Комплекс QRSI,aVL,V5,V6 формы R, комплекс QRSIII,V1-V3 формы rS. RI>RII>rIII<SIII. AQRS=-17°. Сегмент RS—TI, aVL v5 V6 смещен вниз от изолинии, RS—ТIII, vl _ V3 резко смещен вверх и переходит в высокий зубец Т.
Заключение. Блокада левых передней и задней ветвей пучка Гиса (блокада левой ножки пучка Гиса).
На ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия, 100 сокращений в 1 мин. По сравнению с предыдущей ЭКГ углубился зубец SII,III,aVF, AQRS=-40°, ширина QRS=0,18 сек. Сегмент RS — ТII,III,aVF слегка приподнялся.
Заключение. Динамика ЭКГ, возможно, ишемия задненижней стенки левого желудочка. Отмечается небольшое уменьшение ширины QRS и увеличение отклонения AQRS влево.
Средняя электрическая ось сердца при блокаде обеих левых ветвей нередко располагается нормально и изредка даже вертикально. Тогда широкий зубец R преобладает во всех стандартных отведениях и соответственно RS—ТI,II,III и ТI,II,III дискордантны ему. Возможно, в этих случаях обе стенки левого желудочка возбуждаются одновременно. Эти наши предположения вытекают только из логики генеза ЭКГ и требуют дальнейшего подтверждения.
