Блокада правой ветви пучка Гиса. Двухпучковые блокады в системе Гиса
Больной X., 42 лет. Клинический диагноз: гипертоническая болезнь IIА стадии. Ожирение. На ЭКГ: ритм синусовый правильный, 80 в 1 мин. Р=0,09 сек. Р-Q=0,19 сек. QRS=0,14 сек. Q —Т=0,34 сек. RI>RII>rIII<SIII, RII>SII. AQRS=-24°. AT=+10°. ZQRS —T=34°. Ар=+20°. Комплекс QRSI,II,aVL,V6 имеет форму qRS с широким зубцом S. Комплекс QRSIII,aVF имеет форму rSr' (r' широкий). QRSV1 типа rsR', зубец R высокий и широкий. В грудных отведениях отмечается превращение зубца SV1 в зубец R в отведениях V2 — V6, а зубца R'V1 V2 — в широкий зубец S в левых грудных отведениях. Зубец TV1 отрицательный. RS —TV1 слегка смещен виз.
Векторный анализ. Начальная часть комплекса QRS во всех отведениях не отличается от нормы; имеется лишь отклонение влево электрической оси, что, вероятно, в значительной степени обусловлено горизонтальным положением сердца. Конечная часть широкого комплекса QRS представлена резко уширенным зубцом SI, v6 и большим зубцом R'vl. Эти зубцы отражают ЭДС, направленную вправо и вперед (к минусу осей отведений I и V6 и к плюсу V1). Такое продолжительное отклонение соответствует возбуждению блокированного правого желудочка.
Заключение. Блокада правой ветви пучка Гиса. Отклонение электрической оси сердца влево. Возможно ГЛЖ.
Больной С, 57 лет. Клинический диагноз: гипертоническая болезнь IIБ стадии. На ЭКГ: синусовый ритм. Р=0,09 сек. Р-Q=0,16 сек. QRS=0,14 сек. Q — Т=0,37 сек. RI>RII>rIII<SIII. QRS (по начальной части QRS—первые 0,08 сек.) равна+ 19°. АТ=+8°. QRS—Т=11°. Ар=+60°. Определяется широкий SI,aVL,V4-V6 и высокий, широкий зубец R'V1,III. Эти зубцы отражают возбуждение блокированного правого желудочка, так как показывают продолжительное отклонение векторов последнего отрезка QRS вправо и вперед. Кроме этих изменений, определяются увеличение амплитуды зубца Rv6 (RV6>RV5 и RV4) и выраженный зубец SV1. Эти зубцы характеризуют отклонение и увеличение среднего вектора QRS назад и влево (к минусу оси V1 и к плюсу оси V6). Последнее может быть обусловлено гипертрофией левого желудочка. Отрицательный зубец TV1,III обусловлен блокадой правой ветви.
Заключение. Блокада правой ветви пучка Гиса. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Блокада двух основных ветвей пучка Гиса, возникшая одновременно или последовательно, отражает большую степень поражения внутрижелудочковои проводниковой системы и косвенно большую выраженность и площадь поражения сократительного миокарда межжелудочковой перегородки и стенок левого желудочка, чем блокада одной ветви. Двухпучковая блокада может быть в трех вариантах: 1) блокада двух левых ветвей (блокада левой ножки); 2) блокада правой и левой передней ветвей; 3) блокада правой и левой задней ветвей пучка Гиса. При прочих равных условиях большую тяжесть поражения отражают те варианты двухпучковой блокады, в которых блокирована левая задняя ветвь, т. к. она толще других, расположена в заднем отделе межжелудочковой перегородки и на большой площади в задней стенке левого желудочка, а две другие — спереди. Т. е. такая блокада указывает на двухстороннее поражение левого желудочка.
При ИБС блокада левой задней ветви косвенно указывает на коронарную недостаточность в правой коронарной артерии, а остальные ветви снабжаются передней межжелудочковой артерией. Таким образом, двухпучковая блокада, включающая левую заднюю ветвь, говорит при ИБС, с некоторой степенью вероятности, о распространенном поражении коронарного русла, по крайней мере двух артерий. Однако наши клинико-электрокардиографические наблюдения показывают, что главным прогностически неблагоприятным фактором при внутрижелудочковых блокадах является продолжение остроты того патологического процесса, который виновен в их возникновении. При этом весьма возможен переход в трехпучковую блокаду.
И наоборот, даже блокада двух ветвей, включающая левую заднюю, не представляет существенной или непосредственной опасности, если заболевание, приведшее к ее появлению, давно окончилось практическим выздоровлением больного или острый период этой болезни перешел в период стабильного непрогрессирующего течения.