Пример блокады передней ветви пучка Гиса. Блокада левой задней ветви пучка Гиса
Больной М., 56 лет. Клинический диагноз: ИБС, острый инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка. На ЭКГ от 30.04.78 г., зарегистрированной за 5 дней до развития инфаркта миокарда: ритм синусовый, Р—Q=0,14сек. Р=0,10сек. QRS=0,08 ceк. RI=RII>RII. AQRS=+38°. Комплекс QRS, типа R (зубец Q отсутствует). Комплекс QRSIII типа qR (зубец S отсутствует). Сегмент RS — ТIII слегка смещен вниз от изолинии, зубец ТI низкий. ТII двухфазный (-+) низковольтный.
На ЭКГ от 15.05.78 г., снятой на 10-й день инфаркта миокарда: ритм синусовый, Р — Q=0,15 ceк. Р=0,10сек. QRS=0,10ceк. Комплекс QRS, изменил форму на qR (зубец R снизился). Комплекс QRSIII приобрел форму rS (r<S). AgRS=-18°. Таким образом, электрическая ось сердца отклонилась влево по сравнению с исходным положением на 56°.
Такое значительное отклонение AQRS влево в быстрой динамике, одновременно с изменением формы QRS в I и III отведении на qR, и rSIII на фоне небольшого уширения QRS по сравнению с исходным можно объяснить только нарушением внутрижелудочковой проводимости в левой передней ветви пучка Гиса в связи с развитием переднего инфаркта миокарда.
Сегмент RS — Т, смещен слегка вверх от изолинии и переходит в отрицательный симметричный зубец ТI. Сегмент RS — ТIII смещен незначительно вниз от изолинии
Заключение: на ЭКГ от 15.05.78 г. на фоне инфаркта миокарда переднебоковой стенки левого желудочка определяется неполная блокада левой передней ветви пучка Гиса.
Блокада левой задней ветви пучка Гиса
Блокада левой задней ветви пучка Гиса наблюдается чаще всего при инфаркте миокарда задней (нижней) стенки левого желудочка и при тромбоэмболии легочной артерии (ЭКГ-синдром SI, QIII, точнее, RSI и qRIII). Характерное изменение формы QRS и отклонение электрической оси сердца вправо по сравнению с исходной недавней ЭКГ на 40° и более заставляет отнести эти динамические изменения к развитию блокады левой задней ветви пучка Гиса.
В то же время расположение QRS в этих случаях чаще всего вертикальное (угол a < +90°), а нередко и нормальное, т. к. увеличенный («инфарктный») QIII уменьшает отклонение оси вправо. Мы считаем правильным условно оценивать описанные изменения комплекса QRS, как неполную блокаду левой задней ветви пучка Гиса.
Следует подчеркнуть, что возникновение ЭКГ картины БЛЗВ в быстрой динамике (только что описанной при инфарктах или ТЭЛА, а также при стенокардии или во время ЭКГ проб с физической нагрузкой) позволяет ставить диагноз этой блокады с еще большей уверенностью, чем сопоставление с клиническими данными. Никакая другая патология не может вызвать те кардинальные изменения QRS, особенно в его средней и конечной части, в течение иногда минут или часов, кроме нарушений внутрижелудочковой проводимости.
Уширение QRS до 0,12 — 0,14 сек при блокаде левой задней ветви пучка Гиса указывает на ее сочетание с блокадой анастомозов между левыми ветвями. И в этих случаях отклонение QRS вправо может быть небольшим или отсутствовать (вертикальное положение). Однако такие случаи следует относить к полной БЛЗВ с блокадой анастомозов.
