Оборотная сторона тромболизиса. Влияние тромболизиса на смертность
Исследование GISSI выявило и оборотную сторону тромболизиса. Оказалось, что введение тромболитика сопровождалось повышением частоты кровотечений (наиболее серьёзное — кровоизлияние в мозг, которое отмечалось на фоне тромболизиса у 0,2 % больных), развитием гипотензии во время введения стрептокиназы (1,4 %), развитием реперфузионных желудочковых аритмий (1,2 %).
В этом исследовании частота повторных инфарктов была почти в 2 раза выше среди больных, получавших тромболитик (238/5860) по сравнению с контрольной группой (124/5852). Напрашивается параллель с мелкоочаговым инфарктом миокарда, при котором также отмечается высокая частота реинфарктов. Как известно, мелкоочаговый инфаркт многими исследователями воспринимается как "незавершенный" из-за спонтанного тромболизиса крупноочаговый инфаркт миокарда.
С современных позиций организаторов исследования GISSI можно упрекнуть лишь в том, что в нём малому количеству больных назначали дезагрегантную терапию (аспирин) [13 % — группа пациентов, получавших стрептокиназу; 14,7 % — контрольная группа] и бета-блокаторы (8,3 % в обеих группах), часто назначали антагонисты кальция (47,2 % — группа больных, получавших стрептокиназу; 49,5 % — контрольная группа), не назначали ингибиторы АПФ.
Влияние тромболизиса на смертность
Летом 1986 г. также были опубликованы результаты исследования ISAM (Intravenous Streptokinase in Acute Myocardial Infarction) — исследования эффективности внутривенного введения стрептокиназы при инфаркте миокарда (ISAM Study Group, 1986). Оно было проведено в Германии на 1741 пациенте. Авторы вьывили тенденцию к снижению смертности больных инфарктом миокарда (в течение 3 недель с момента развития коронарной катастрофы) на фоне лечения стрептокиназой (6,3 против 7,1 %).
Эта работа лишь подтвердила истину, что небольшие в абсолютном выражении сдвиги могут стать статистически достоверными лишь тогда, когда исследование проводится на огромном количестве (тысячах) больных. В подысследовании на 848 больных, которым проводилась вентрикулография через 3 недели после инфаркта миокарда, было отмечено, что фракция изгнания левого желудочка была достоверно выше среди пациентов, которым вводилась стрептокиназа (56,8 против 53,9 %).
Результаты крупномасштабных рандомизированных исследований, в которых оценивали, как влияет применение тромболитиков (по сравнению с плацебо) на показатель летальности при инфаркте миокарда, приведены были ранее на нашем сайте. Благодаря этим исследованиям тромболизис получил признание в качестве эффективного метода лечения инфаркта миокарда.
В дальнейшем уже сравнивали эффективность разных тромболитиков между собой, и потребность в группе плацебо отпала. Считалось этически неправильным отказывать больным контрольной группы в назначении тромболитиков, которые могут снизить смертность при инфаркте миокарда.
Учебное видео тромболизиса при инфаркте миокарда
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
