Показания и противопоказания к назначению ингибиторов АПФ. Ингибиторы АПФ при инфаркте миокарда
Основываясь на данных многоцентровых исследований, американские эксперты (Т. J. Ryan et al., 1996, 1999) рекомендуют начинать лечение ингибиторами АПФ per os в течение первых суток после возникновения инфаркта миокарда (при отсутствии гипотензии и других противопоказаний к применению ингибиторов АПФ).
Эти препараты обьгано назначают после проведения тромболизиса либо первичной ангиопластики и стабилизации артериального давления. Итак, назначение ингибиторов АПФ показано:
- больным инфарктом миокарда, а также перенесшим инфаркт миокарда, у которых отмечаются клинические признаки систолической сердечной недостаточности и/или фракция изгнания левого желудочка < 40 %.
Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ при инфаркте миокарда:
- систолическое артериальное давление < 100 мм рт. ст.:
- признаки почечной недостаточности;
- двусторонний стеноз почечных артерий в анамнезе;
- аллергия к ингибиторам АПФ.
Терапию ингибиторами АПФ начинают с малых доз, как при лечении сердечной недостаточности, которые в течение последующих 24—48 ч постепенно повышают до терапевтических. Развитие гипотензии — основное препятствие при использовании ингибиторов АПФ у больных инфарктом миокарда, особенно на фоне назначения нитратов и бета-блокаторов.
Как отмечает А. Р. Maggioni (1999), у больных старше 75 лет риск развития гипотензии повышен, а возможность снизить смертность путём назначения ингибиторов АПФ не доказана.
В исследовании ATLAS, M. Packer, 1998; M. Packer et al., 1999) была показана целесообразность назначения больным с сердечной недостаточностью высоких доз ингибиторов АПФ, в частности лизиноприла (32,5—35 мг в сутки). При наблюдении за 3164 больными с фракцией изгнания < 30 % выяснилось, что приём в течение 3—5 лет высоких (n = 1568) по сравнению с использованием малых (2,5—5 мг в сутки) доз лизиноприла (п = 1596) приводит к существенному снижению суммарного показателя смертности и частоты госпитализаций на 12 % (р = 0,002).
Конечно, если нет других показаний к их назначению, в частности артериальной гипертензии. Остальным пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, рекомендуется пожизненный приём ингибиторов АПФ (при отсутствии противопоказаний). Однако после завершения исследования НОРЕ рекомендации об избирательном назначении больным, перенесшим инфаркт миокарда, ингибиторов АПФ выглядят устаревшими.
Положительные результаты исследования HOPE (S. Yusuf, 1999; The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators, 2000) свидетельствуют в пользу назначения рамиприла всем больным ИБС, а также пациентам после инсульта, с патологией периферических артерий, страдающим сахарным диабетом. Это большое международное исследование включало 9541 больного.
При наблюдении в течение 6 лет оказалось, что приём рамиприла сопровождался по сравнению с плацебо существенным снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, частоты развития инфаркта миокарда и инсульта. Эти новые данные свидетельствуют в пользу хронического приёма рамиприла больными ИБС, в том числе после инфаркта миокарда.
