Профилактика ИБС при артериальной гипертензии. Ингибиторы АПФ
Приём диуретиков позволяет снизить у данного контингента больных частоту развития инсультов, в том числе фатальных, частоту развития ИБС, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, общую смертность. Назначение этим пациентам р-блокаторов позволяет снизить лишь риск развития инсультов.
"Вменяемое в вину" мочегонным препаратам повышение риска развития рака почки (почечных канальцев) более актуально для молодых пациентов (из-за многолетнего приёма) и при назначении диуретиков в больших дозах. Поэтому тем, кто ищет ответ на злободневный вопрос, чем лечить чистую артериальную гипертензию у людей пожилого возраста, можно рекомендовать начать с мочегонных в малых дозах.Когда артериальная гипертензия сочетается с ИБС, желудочковой экстрасистолией, тогда не обойтись без бета-блокатора. Обзор данных литературы показал, что при лечении стенокардии бета-блокаторы более эффективны и лучше переносятся больными, чем антагонисты кальция (P. A. Heidenreich et al., 1999). Как известно, бета-блокаторы нельзя резко отменять из-за опасности развития синдрома "отмены".
При необходимости отказаться от хронического приёма этих препаратов их дозу постепенно снижают на протяжении 2 недель.
Развитие побочного действия требовало отмены препарата (особенно у больных с систолическим артериальным давлением при поступлении ниже 100 мм рт. ст.).
Эффективность четырехнедельного курса лечения каптоприлом при инфаркте миокарда была изучена также в исследовании CCS-I (Chinese Cardiac Study), проведенном в Китае на 13 634 больных (Chinese Cardiac Study Collaborative Group, 1995). Препарат назначали пациентам с подозрением на инфаркт миокарда, как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST на ЭКГ. Группы больных формировали в течение 36 час от предположительного развития инфаркта миокарда. Снижение смертности на протяжении 4 недель среди пациентов, получавших каптоприл, не достигло уровня достоверности (соответственно 9,05 % против 9,59 %). На фоне приёма каптоприла существенно чаще развивалась гипотензия (преимущественно в начале лечения).
В исследовании SMILE (Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation) была показана польза от раннего назначения зофеноприла — короткодействующего ингибитора АПФ, аналога каптоприла — при лечении больных "передним" инфарктом миокарда (Е. Ambrosioni et al., 1995). В этом исследовании пациенты не получали тромболитиков. Препарат назначали в первые сутки 772 больным (плацебо — 784) и продолжали лечение в течение 6 недель — смертность в обеих группах достоверно не различалась. Однако при наблюдении на протяжении года оказалось, что смертность была ниже среди пациентов, получавших зофеноприл (соответственно 10 и 14,1 % в контрольной группе, р = 0,011, снижение в относительном выражении на 29 %).
В исследовании GISSI-3 изучено влияние лизиноприла и нитроглицерина (как по отдельности, так и в комбинации) на сократительную функцию левого желудочка и смертность больных при шестинедельном наблюдении (Grappo Italiano per lo Studio della Soprawivenza nelFInfarto Miocardico, 1994). В исследование включили 19 394 больных (рис. 8.9). Начальная доза лизиноприла составляла 5 мг с последующим увеличением до 10 мг в сутки. Приём препарата, начатый в течение первьк суток от начала развития инфаркта миокарда, привёл к достоверному снижению смертности на И % (6,3 % против 7,1 % в контрольной группе,р = 0,03).
В исследованиях ISIS-4 и GISSI-3 снижение смертности было достигнуто в основном на протяжении первой недели с момента развития инфаркта миокарда (М. A. Pfeffer, С. Н. Hennekens, 1995; G. Tognoni et al., 1995). Это веский довод в пользу раннего назначения ингибиторов АПФ при инфаркте миокарда. Также это означает, что наряду с доказанной при длительном применении ингибиторов АПФ возможностью профилактики патологического "ремоделирования" левого желудочка в основе благоприятного действия этих препаратов лежат и другие механизмы.
