Кардиологическая реабилитация в СССР. Психологические аспекты лечения инфаркта миокарда
Применявшаяся в бывшем Союзе индивидуализированная программа физически реабилитации в больничную фазу подробно описана в литературе Д. Ф. Николаева, 1992; А. Н. Окороков, 1997), так же, как и комплексы ЛФК А. И. Грицюк и др., 1979; В. А. Бобров и др., 1995). У нас больного не выписывали домой после "сдачи" 200 м, а продолжали реабилитацию в стационаре с наследующим направлением в санаторий.
После того как больной мог пройти 200 м с "адекватной реакцией", т. е. тогда эта нагрузка не сопровождалась неблагоприятными клинико-электрокардиографическими изменениями, начиналось "освоение" лестницы (добавляя по 2 ступеньки в день со скоростью подъёма — 1 ступенька за 2 с, с приставлением ноги). Кстати, такой медленный темп подъёма по ступенькам пациентам выдержать легче, чем рекомендуемую скорость ходьбы — 3 км/ч 70—80 шагов/мин), когда на 200 м больному "даётся" 5—6 мин. Ходить в этом "черепашьем темпе" тяжело, и больные среднего возраста его обычно превышают.
Как отмечает Л. Ф. Николаева (1992), столь много сделавшая для развития кардиологической реабилитации в СССР, определяющее значение имеет оценка адекватности предлагаемой нагрузки, контроль за реакцией больного на неё. Наиболее доступны клинические методы контроля.
Параллельно с освоением лестницы продолжали расширение дистанционной ходьбы (добавляя по 50—100 м в день), усложняли комплекс ЛФК (За). После успешного прохождения больным "промежуточного финиша" (500 м и 17 ступенек) назначали комплекс ЛФК (36). Освоение с адекватной реакцией разовой ходьбы на 1000 м и подъёма на один этаж (два пролёта лестницы) служило пропуском на санаторный этап реабилитации.
В конце 80-х годов в отделении реабилитации Киевского НИИ кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско больных с гладким течением заболевания стали направлять на санаторный этап ранее принятых в то время сроков (не менее 30 дней при любом крупноочаговом инфаркте): через 2 недели — при мелкоочаговом и 2,5— 3 недели — при крупноочаговом или ограниченном трансмуральном инфаркте миокарда (И. К. Следзевская и др., 1990). Тогда было популярно "ускорение". Такая программа реабилитации позволяла экономить койко-день и не приводила к неблагоприятным клиническим последствиям.
Психический (психологический) аспект также имеет огромное значение при лечении (реабилитации) больных инфарктом миокарда. Многие клиницисты из собственного опыта знают, что после перевода из блока в послеблок или в отделение реабилитации, у больных ещё сохраняется нормальное (иногда даже приподнятое) настроение — рады, что выжили. Затем наступает подавленность, а у некоторых больных — просто клиническая депрессия. По данным N. Frasure-Smith с соавтор. (1993, 1995), у 16 % больных, госпитализированных в связи с инфарктом миокарда, отмечались депрессивные расстройства.
Более того, риск смерти в течение полугода после перенесенного инфаркта миокарда возрастал у депрессивных больных в 3,5 раза. Четырёхмесячные наблюдения показали, что прогностически значимой оказалась лишь депрессия, возникшая в связи с перенесенным инфарктом миокарда, а не существовавшая до развития коронарной катастрофы (R. С. Ziegelstein et al., 1997). Иными словами, реактивная депрессия после инфаркта миокарда — плохой прогностический признак. Кроме того, депрессия препятствует выполнению врачебных рекомендаций по изменению образа жизни: гипохолестериновая диета, физические упражнения, отказ от курения, обучение приёмам психологического самоконтроля (J. A. Fauerbach et al., 1997).
В течение почти восьмилетнего наблюдения отмечено, что после перенесенного инфаркта миокарда беспокойные и замкнутые люди со сниженной (> 50 %) фракцией изгнания левого желудочка чаще умирали либо переносили повторный инфаркт (J. Denollet, D. L. Brutsaert, 1998). Такой тип личности ("D" — по определению авторов) позволяет дополнительно выделить больных с неблагоприятным прогнозом после перенесенного инфаркта миокарда.