Стационарное лечение инфаркта миокарда. Первые сутки терапии инфаркта миокарда
С момента поступления больного с инфарктом миокарда в стационар следует наладить непрерывное мониторирование ЭКГ. Диагноз инфаркта миокарда должен быть подтверждён на основе характерных изменений на ЭКГ в динамике, повторных анализов сывороточных маркеров некроза кардиомиоцитов. Пациент должен находиться под постоянным медицинским наблюдением с целью своевременного выявления неблагоприятных изменений на ЭКГ и/или осложнений клинического течения заболевания с учётом того, что повторные инфаркты и смертельные исходы случаются наиболее часто на протяжении первых суток от начала развития инфаркта миокарда. Физическая активность больного должна быть ограничена по крайней мере в течение 12 ч. Подбирая аналгетик и его дозу, следует снять боль и/или беспокойство. Профилактическое использование антиаритмических средств в первые сутки госпитализации не рекомендуется. В то же время всегда должны быть под рукой атропин, лидокаин, временный электрокардиостимулятор, дефибриллятор, адреналин.
Больным инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST и/или свежей блокадой ЛНПГ на ЭКГ в качестве альтернативы тромболизису в течение 12 ч с момента развития инфаркта миокарда в крупных специализированных центрах с наличием лаборатории коронарографии и операционной может быть проведена первичная ангиопластика (при условии возможности неотложного её выполнения в течение 90 + 30 мин после поступления в клинику).
Неотложная ангиопластика показана также пациентам моложе 75 лет, у которых развился кардиогенный шок (при условии возможности её выполнения в течение 18 ч от начала развития кардиогенного шока и не позже 36 часов с момента развития инфаркта миокарда).
У пациентов с обширным передним инфарктом миокарда или у больных, у которых при эхокардиографическом исследовании обнаружен пристеночный тромб левого желудочка, повышен риск развития эмболии сосудов головного мозга. Ряд исследований свидетельствуют о том, что этот риск может быть уменьшен за счёт раннего внутривенного введения гепарина. Назначение гепарина не получавшим тромболитиков больным без обширного переднего инфаркта миокарда или без пристеночного тромба (на фоне лечения аспирином, (З-блокаторами, нитратами, ингибиторами АПФ) обосновано недостаточно. Этим больным может быть назначен подкожно обычный или низкомолекулярный гепарин. Пациентам, которым не проводилась реперфузионная терапия и у которых повышен риск развития тромбоэмболии (обширный передний инфаркт, пристеночный тромб, тромбоэмболия в анамнезе), показано введение обычного гепарина внутривенно (при отсутствии противопоказаний).
Назначение гепарина больным, получающим тромболитики, основывается скорее на привычной (для данного медицинского учреждения) лечебной практике, чем на доказательствах, полученных в научных исследованиях, а также зависит от типа применяемого тромболитика. Недостаточно доказано то, что гепарин, вводимый внутривенно или подкожно, эффективен у пациентов, которые получали тромболитические препараты без сродства к фибрину: стрептокиназу, анистреплазу или урокиназу.
Учитывая опыт введения альтеплазы в исследовании GUSTO, внутривенное введение гепарина, по крайней мере на протяжении 48 ч после назначения альтеплазы, выглядит вполне обоснованным. Когда проводится первичная ангиопластика, рекомендуется применять высокие дозы гепарина внутривенно. Приём аспирина в дозе от 160 до 325 мг в сутки, первоначально назначенный больному в приёмном покое (ещё на дому или в карете "Скорой помощи" — прим. В. К.), следует продолжать пожизненно.