Эхокардиография при инфаркте правого желудочка. Значение эхокардиографии при патологии правого желудочка
Эхокардиографическая диагностика изолированного поражения правого желудочка требует хорошей подготовки, так как врачу редко приходится сталкиваться с этой патологией. Обычно вовлечение правого желудочка (как правило, его задней и боковой стенок) наблюдается при обширном инфаркте задней стенки левого желудочка. Передняя стенка правого желудочка (ближе к верхушке) иногда страдает при закупорке передней межжелудочковой ветви ЛКА.
Оценить сокращение стенок правого желудочка по данным эхокардиографии сложно не только потому, что его стенка тонкая и может плохо визуализироваться, но и в связи с тем, что направление движения его стенок отличается от характерного для левого желудочка. Стенки последнего, сокращаясь, движутся в направлении центра его полости. Правый же желудочек, сокращаясь, как бы скользит по поверхности левого, в направлении от основания к верхушке, выталкивая кровь в лёгочную артерию. Разумеется, при эхокардиографическом исследовании правого желудочка надо знать, как выбрать оптимальный доступ. Скажем, при парастернальном доступе (длинноосевая проекция) виден не столько правый желудочек, сколько его выносящий тракт. Наоборот, субкостальный доступ позволяет хорошо визуализировать правый желудочек и оценить сократимость его стенок.
На практике оценку функционального состояния правого желудочка нередко проводят по косвенному признаку — амплитуде движения кольца трёхстворчатого клапана по направлению к верхушке сердца в систолу. Это простой и надёжный показатель функции правого желудочка, который хорошо коррелирует с данными радионуклиднои вентрикулографии (S. Kaul et al., 1984). Амплитуда движения кольца трёхстворчатого клапана по направлению к верхушке сердца менее 15 мм, но более 10 мм свидетельствует о снижении сократимости правого желудочка. Если этот показатель меньше 10 мм — это признак резкого снижения систолической функции правого желудочка. В норме этот показатель > 15 мм.
Следует отметить, что если в диагностике инфаркта миокарда левого желудочка главный признак — это нарушение регионарной сократимости в бассейне затромбированного сосуда, то в диагностике инфаркта миокарда правого желудочка основное значение имеет глобальное снижение его сократимости (оценка регионарной сократимости нередко трудновыполнима). При диагностике поражения правого желудочка обращают также внимание на увеличение его размеров (дилятацию).
В связи с дилятацией правого желудочка и повышением в нём конечного диастолического давления межжелудочковая перегородка в парастернальной короткоосевой позиции выглядит в диастоле уплощённой, а в систоле — вновь принимает полукруглый вид (признак "перегрузки объёмом"). Это хорошо было проиллюстрировано в экспериментальном исследовании инфаркта правого желудочка (S. W. Sharkey et al., 1985). При "перегрузке давлением" (в частности, у больных лёгочной гипертензией) межжелудочковая перегородка не "выправляется" даже в систоле.
Как правило, возникает также недостаточность трикуспидального клапана, регистрируемая при доплеровском исследовании кровотока (в норме может отмечаться только физиологическая, т. е. минимальная, недостаточность трикуспидального клапана). У больных с повреждением правого желудочка можно также выявить выбухание межпредсердной перегородки в сторону левого предсердия из-за повышения давления в правом предсердии (в норме межпредсердная перегородка чуть выбухает в сторону правого предсердия). Наличие этого признака лучше анализировать в систолу (в четырёхкамерной, разумеется, позиции). Он выявляется у больных с более выраженной дисфункцией правого желудочка и худшим прогнозом (J. Lopez-Sendon et al, 1990).
Основные эхокардиографические диагностические признаки поражения правого желудочка:
- снижение сократимости и дилятация правого желудочка, признаки его "перегрузки объёмом";
- патологическая недостаточность трёхстворчатого клапана вследствие дилятации правого фиброзного кольца.
Дополнительную информацию об эхокардиографической диагностике инфаркта правого желудочка можно найти, например, в пятом томе "Клинического руководства по ультразвуковой диагностике" под редакцией В. В. Митькова, В. А. Сандрикова (1998).
