Значение эхокардиографии. Практическая ценность эхокардиографии при инфаркте миокарда
Эхокардиографическое обследование позволяет получить ценную информацию (прежде всего о систолической дисфункции левого желудочка) для оценки как ближайшего, так и отсроченного прогноза клинического течения заболевания (R. A. Nishimura et al., 1984). Чем обширней зона дисфункции миокарда и значительнее степень её выраженности, тем выше опасность развития таких осложнений, как отёк лёгкого, кардиогенный шок, постинфарктная стенокардия. Двумерная эхокардиография объективизирует оценку функционального состояния левого желудочка в критических состояниях и существенно дополняет чисто клиническую классификацию Киллипа.
Выраженное снижение сократительной функции левого желудочка в покое у больных инфарктом миокарда (усреднённый индекс сократимости сегментов левого желудочка > 2) — плохой прогностический признак в аспекте развития острой и/или хронической сердечной недостаточности (ХСН), фатальных аритмий (R. A. Nishimura et al., 1984).
Риск смертельного исхода среди таких больных выше по сравнению с теми, у которых систолическая функция снижена незначительно или умеренно.
Дополнительную диагностическую (о состоянии перфузии и функции миокарда) и прогностическую информацию перед выпиской больного инфарктом миокарда из стационара может дать проведение эхокардиографии в сочетании с пробой с дозированной физической (R. J. Applegate et al.,1987) либо фармакологической нагрузкой [курантиловая (Е. Picano et al., 1995), добутаминовая пробы (G. Minardi et al., 1997), см. также обзор А. И. Дядык и др., 1996). ]
Фармакологические пробы (курантиловая — 0,84 мг/кг в течение 10 мин; добутаминовая — 5 мкг/кг в 1 мин в течение 5 мин, повышая дозу на 5 мкг/кг в 1 мин каждые 5 мин, но не выше 40 мкг/кг в 1 мин) одинаково информативны в аспекте выявления зон ишемии, оценки жизнеспособности миокарда и определении прогноза (G. Minardi et al., 1997). Для адекватной интерпретации эхокардиографических данных во время проведения нагрузочных проб нужен эхокардиограф с возможностью цифровой записи изображения с последующим синхронным выведением на экран сразу четырёх "картинок", не говоря уже о квалификации медперсонала, способного быстро распознать "нюансы" изменения регионарной сократимости левого желудочка. Необходимый опыт может быть приобретён только путём совместной интерпретации с признанным экспертом многих десятков эхокардиографических исследований при нагрузке (A. Vagra et al., 1999).
Читая работы, в которых изучалась диагностическая и/или прогностическая ценность эхокардиографии во время нагрузочного тестирования, следует обращать взимание на эхокардиографические критерии прекращения пробы (R. L. Рорр, 1999). Так, некоторые авторы останавливают пробу с нагрузкой лишь тогда, когда сократимость ухудшается минимум в трёх сегментах левого желудочка (R. Hoffman a al., 1999). Естественно, результаты будут другими, если прекращать пробу при ухудшении сократимости на один балл в одном сегменте левого желудочка.
По мнению американских экспертов, ценность дополнительной информации, пученной при проведении эхокардиографии либо радионуклидной сцинтиграфии миокарда в сочетании с нагрузочной пробой, требует дальнейшего изучения (T. J. Ryan et al., 1996). Выбор вида нагрузки и способа регистрации ишемической реакции миокарда на неё (в дополнение к ЭКГ) зависит от технической оснащённости больницы и профессионализма врачей.
Проведение эхокардиографического исследования в динамике позволяет сменить степень патологического ремоделирования левого желудочка. Эгот процесс захватывает как его инфарцированные, так и неповреждённые участки и приводит к дилятации левого желудочка. Играя компенсаторную роль в остром периоде инфаркта миокарда, ремоделирование со временем неблагоприятно влияет на функцию левого желудочка и прогноз заболевания (L. Bolognese, G. Cerisano, 1999).
