Динамика тропонинов при инфаркте миокарда. Диагностика острого коронарного синдрома
У больного инфарктом миокарда уровень тропонинов I и Т в крови остаётся повышенным в течение 7—8 сут (для сравнения: повышенный уровень КФК в крови держится обычно 36—48 ч). Это позволяет диагностировать инфаркт ретроспективно. Определение активности ЛДГ и её изоферментов с целью поздней диагностики инфаркта миокарда становится при этом излишним.
В недавно опубликованном документе совместного европейско-американского производства предложены новые диагностические критерии инфаркта миокарда, призванные заменить общеизвестные критерии ВОЗ (The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee, 2000). Эксперты Европейского и Американского кардиологических обществ рекомендуют при постановке (прижизненного) диагноза инфаркта миокарда делать упор на выявление характерной для инфаркта миокарда динамики подъёма тропонинов I и Т в плазме крови (или МВ-фракции КФК, если определить сердечные тропонины не представляется возможным). Для постановки диагноза инфаркта миокарда в острейшую либо острую фазы его развития достаточно присутствия, помимо вышеуказанных изменений со стороны маркеров некроза кардиомиоцитов в плазме крови, ещё одного из перечисленных ниже диагностических критериев:
- типичной для инфаркта миокарда клинической картины;
- развития патологического зубца Q на ЭКГ;
- изменений ЭКГ ишемического характера (подъёма или депрессии сегмента ST);
- проведения вмешательства на коронарной(ых) артерии(ях), например, ангиопластики.
В острую либо последующие фазы инфаркта миокарда, когда уже произошла нормализация вышеупомянутых маркеров некроза кардиомиоцитов в плазме крови, для постановки диагноза коронарной катастрофы достаточно выявления нового патологического зубца Q при сравнении электрокардиограмм в динамике (даже при отсутствии характерных клинических проявлений в анамнезе - "немой" инфаркт). Понятно, что при смертельном исходе диагноз инфаркта миокарда может быть подтверждён патологоанатомически.
Использование на практике этих новых критериев приведёт к значительному увеличению диагностированных случаев инфаркта миокарда за счёт тех больных, которым ранее ставился диагноз нестабильной либо тяжелой стабильной стенокардии. Эти случаи (при минимальном увеличении маркеров крови и отсутствии развития патологического зубца на ЭКГ) эксперты двух кардиологических обществ рекомендуют называть мелкоочаговым инфарктом миокарда. Эксперты настаивают также на дальнейшей стандартизации методов определения сердечных тропонинов.
При подозрении на развитие у больного инфаркта миокарда необходимо как можно раньше снять электрокардиограмму, которая зачастую изменена уже в самом начале коронарной катастрофы. Это помогает подтвердить рабочий диагноз. При возможности следует сопоставить полученную "ленту" с предыдущей(ими). Если ЭКГ не изменена, а подозрение о наличии инфаркта миокарда сохраняется, рекомендуется повторная запись электрокардиограммы через короткие промежутки времени.
В больничных условиях следует проводить мониторирование ЭКГ. Согласно Европейским рекомендациям по лечению инфаркта миокарда (1996), мониторирование ЭКГ надо продолжать в течение минимум первых 24 ч от начала развития инфаркта миокарда. В дальнейшем вопрос о мониторировании ЭКГ решается в зависимости от тяжести состояния больного (в частности, наличия сложных нарушений ритма, развития сердечной недостаточности и др.), а также технических возможностей стационара.
