Кардиоверсия при фибрилляции предсердий. Кардиоверсия при трепетании предсердий
Существуют две ситуации, в которых желательно восстановить у пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий нормальный синусовый ритм. Во-первых, когда принято стратегическое решение об управлении ритмом, а во-вторых, когда фибрилляция и трепетание предсердий являются пароксизмальными.
Пароксизмальную фибрилляцию и трепетание предсердий определяют как аритмию, которая продолжается менее 7 дней (хотя большинство пароксизмов фибрилляции предсердий длится менее 24 ч). Тогда, по определению, у пациентов с эпизодами фибрилляции и трепетания предсердий обычно имеется синусовый ритм. Следовательно, первой целью терапии должно быть его восстановление, и это нужно сделать в течение 24—48 ч после начала приступа (чтобы избежать формирования тромбов в предсердиях).
У многих пациентов с пароксизмальной фибрилляцией и трепетанием предсердий аритмия спонтанно прекращается через несколько часов. Следовательно, в большинстве случаев необходимо контролировать ЧСС и ждать. Но если аритмия продолжается в течение суток, необходимо срочно провести кардиоверсию. Если пациент не получил медицинской помощи в течение 48 ч с момента начала приступа аритмии, кардиоверсию следует отложить на 4 недели, в течение которых нужно проводить антикоагулянтную терапию варфарином. Прием варфарина следует продолжать также в течение 4 недель после кардиоверсии.
Существуют два метода восстановления синусового ритма: кардиоверсия с помощью постоянного тока (DC) и фармакологическая кардиоверсия. Кардиоверсия постоянным током намного эффективнее, не вызывает проаритмии и более предпочтительна. Когда выбирают фармакологическую кардиоверсию, лучше применять пропафенон, амиодарон, флекаинид, ибутилид и дофетилид, которые эффективно восстанавливают синусовый ритм у 60 % пациентов.
У пациентов с хронической фибрилляцией и трепетанием предсердий важно управлять ответом желудочков. Частое сокращение желудочков приводит к появлению сердцебиения, утомляемости, одышки и плохой переносимости физических нагрузок. Постоянная тахикардия может привести к развитию кардиомиопатии.
У большинства пациентов контроль частоты сокращений достигается с помощью (3-блокаторов и верапамила или дилтиазема. У пациентов с сердечной недостаточностью замедлить ответ желудочков можно с помощью дигоксина. Амиодарон, который эффективно замедляет ответ желудочков при хронической фибрилляции предсердий, редко применяется с этой целью из-за его выраженной токсичности (находящийся на стадии клинического исследования близкий по структуре к амиодарону препарат дронедарон, который описан в главе 8, тоже эффективен в таких случаях и является при этом менее токсичным).
Достигнуть адекватного контроля ЧСС — значит контролировать этот показатель в покое и при нагрузке. Средняя ЧСС в покое не должна превышать 80 уд/мин, а при умеренной нагрузке — ПО уд/мин. Общая средняя ЧСС в течение 24-часового холтеровского мониторирования должна быть менее 100 уд/мин.
Выбор средств для контроля ЧСС можно осуществить, наблюдая ЧСС в покое и при нагрузке. Блокаторы кальция имеют тенденцию уменьшать ЧСС в покое, тогда как (3-блокаторы более эффективны для уменьшения ЧСС при нагрузке. Часто требуется комбинация препаратов, которую подбирают методом проб и ошибок.
У подавляющего большинства пациентов адекватного контроля ЧСС можно добиться с помощью лекарственной терапии. Однако некоторые больные не переносят таких доз 3-блокаторов, блокаторов кальция или дигоксина, которые необходимы для контроля ЧСС. В таких случаях нужно серьезно подумать о транскатетерной абляции АВ-соединения для того, чтобы достигнуть полной блокады сердца, и об установке постоянного водителя ритма. Этот метод, последствия которого необратимы, кажется слишком радикальным, но на самом деле он относительно прост технически и достаточно эффективен.
