При лечении больных с фибрилляцией или трепетанием предсердий существуют два основных вопроса, на которые нужно ответить. Во-первых, следует ли назначить пациенту терапию, направленную на восстановление и поддержание синусового ритма (контроль ритма), или ликвидировать тахиаритмию не нужно, а необходимо направить усилия на контроль за ответом желудочков (контроль частоты сердечных сокращений — ЧСС)? Во-вторых, что нужно сделать, чтобы свести к минимуму риск инсульта и других тромбоэмболиче-ских осложнений?
Контроль ритма или контроль частоты сердечных сокращений? До недавнего времени большинство кардиологов были уверены, что при фибрилляции предсердий исход для пациента будет лучше, если они постараются восстановить и поддерживать у него нормальный синусовый ритм. Однако в двух больших рандомизированных клинических исследованиях было показано, что при применении доступных в настоящее время антиаритмических препаратов важнее именно контроль за ЧСС.
Как в первом (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management — AFFIRM), так и во втором (Rate Control versus Electrical Cardioversion — RACE) клиническом исследовании пациенты с фибрилляцией предсердий были разделены на две группы: в первой больные получали терапию, направленную на контроль ритма, во второй — на контроль ЧСС. Оба исследования продемонстрировали значительную тенденцию к ухудшению исхода заболевания при контроле ритма.
В исследовании AFFIRM контроль ритма с помощью антиаритмических средств увеличил количество смертей, а в исследовании RACE — смертность и частоту осложнений (сердечная недостаточность, тромбоэмболия, кровотечение, необходимость имплантации водителя ритма и тяжелые побочные эффекты лекарственных препаратов). Ни в одном исследовании при контроле ритма качество жизни не улучшалось. И что еще важнее, при контроле ритма не снижалась частота развития тромбоэмболии.
На основании результатов этих и других недавних исследований специалисты и комитеты, создающие клинические руководства, сделали вывод о том, что для большинства пациентов с фибрилляцией предсердий больше подходит контроль ЧСС. Антиаритмические препараты для поддержания синусового ритма следует назначать только тем пациентам, у кого, несмотря на адекватное управление ЧСС, сохраняются одышка, сердцебиение, сердечная недостаточность или стенокардия; тем, у кого невозможно добиться адекватного управления ЧСС, или тем, кто сам выбирает контроль ритма, несмотря на то что получил полную информацию о возможном риске и преимуществах различных видов лечения.
Было высказано мнение о том, что негативные результаты, полученные в обоих исследованиях, связаны, главным образом, с тем, что в них применялись антиаритмические средства, только частично эффективные для поддержания синусового ритма и сами по себе вызывающие токсическое эффекты. В частности, электрофизиологи склонны подчеркивать, что теоретически восстановление синусового ритма с помощью соответствующей техники абляции привело бы к другим результатам в обоих описанных исследованиях.
Хотя существует вероятность того, что они правы, ни в одном исследовании пока не продемонстрировано, что абляция при фибрилляции предсердий дает лучший исход или снижает риск тромбоэмболии.
Применение катетерной абляции для восстановления и поддержания синусового ритма при фибрилляции предсердий до сих пор находится на стадии разработки, а ее эффективность в таких случаях ограничена, в то время как осложнения нередки. Напротив, транскатетерная абляция довольно эффективна для ликвидации трепетания предсердий и является приемлемо безопасной. По этой причине для длительного ведения больных с трепетанием предсердий антиаритмические средства применяются редко.
