Предпочтительное отношение к препарату выбора для лечения как предсердных, так и желудочковых тахиаритмий зависит от наличия или отсутствия у пациента сердечной патологии. Однако при наличии сердечного заболевания препараты класса 1С (из-за их выраженной склонности к усугублению желудочковых тахикардии типа риентри) использовать не следует. При желудочковых аритмиях главное при лечении пациентов без заболеваний сердца (то есть пациентов, у которых риск внезапной смерти обычно очень низкий) — быть уверенным, что мы не увеличли риск летального исхода, который может быть вызван проаритмией.
Вот почему при выборе препаратов врач должен исходить из их безопасности и назначать препараты II класса и класса IB, несмотря на их ограниченную эффективность. Риск проариплии или других серьезных токсических эффектов значительно возрастает при выборе препаратов других групп. Тем не менее для больных с сердечной патологией при лечении желудочковых аритмий врач подбирает препарат, основываясь на его эффективности (которая в этом случае включает возможность избежать проаритмию). Препаратом первого выбора чаще всего является амиодарон, хотя для него характерна потенциальная возможность долговременного токсического действия.
В целом, когда возникает необходимость в использовании антиаритмических препаратов, идеальный выбор как таковой невозможен, и наилучший выбор - избегать применения всех вышеуказанных препаратов.
Клиницисты традиционно разделяли суправентрикулярные тахиаритмии на две большие категории: 1) пароксизмальная предсердная тахикардия (ППТ) и 2) трепетание предсердий и фибрилляция предсердий. Термин «пароксизмальная предсердная тахикардия» позднее впал в немилость (это артефакт того времени, когда механизм суправентрикулярных аритмий еще не был правильно понят), но этой классификацией суправентрикулярных аритмий пользуются до сих пор.
Аббревиатурой ППТ описываются регулярные суправентрикулярные тахиаритмии, которые начинаются и купируются внезапно. Таким образом, ППТ — это «сборное» название, включающее все реципрокные суправентрикулярные аритмии (кроме фибрилляции и трепетания предсердий). Более 60 % ППТ приходится на атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию и примерно 30 % — на тахикардию типа макрориентри, опосредованную манифестирующим или скрытым дополнительным проводящим путем. Оставшиеся 10 % ППТ — это реципрокная предсердная тахикардия или синоатриальная узловая реципрокная тахикардия.
Неотложная терапия нацелена на купирование пароксизма ППТ. В целом, добиться этого довольно легко. Поскольку АВ-или СА-узел является интегрирующей частью петли риентри в 90-95 % случаев ППТ (исключение составляет внутрипредсердная реципрокная тахикардия — аритмия, которую, как правило, диагностируют по наличию зубцов Р с необычно направленной электрической осью), то пробы или препараты, приводящие к транзиторной СА- или АВ-узловой блокаде, высокоэффективны для купирования суправентрику-лярных аритмий. Многие пациенты с рецидивирующей ППТ способны самостоятельно купировать пароксизмы посредством различных приемов, вызывающих внезапное возрастание вагусного тонуса. К таким приемам относятся проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса, массаж глаз и погружение лица в холодную воду.
Метод выбора при необходимости лекарственной терапии — внутривенное введение аденозина, который эффективен практически всегда. Если аденозин не купирует аритмию, диагноз ППТ подвергается серьезному сомнению. Не менее действенно внутривенное введение верапамила. Другие препараты, блокирующие АВ-узел (дигоксин и Р-блокаторы), также эффективны, но им присуще более отдаленное начало действия; после нагрузки их эффект сохраняется. Эти средства применяются для постоянной терапии ППТ, но почти никогда — для неотложной. Для купирования суправентрикулярных аритмий с успехом используется чрес-пищеводная антитахикардитическая электростимуляция. Также к антитахикардитической электростимуляции прибегают у пациентов, которым имплантирован предсердный ЭКС.
Постоянная терапия ППТ в последнее десятилетие претерпела настоящую революцию. До 1990 г. для большинства пациентов существовал единственный доступный способ лечения — лекарственный. Хотя спектр препаратов для постоянной терапии ППТ широк и включает все средства, блокирующие АВ-узел (бета-блокаторы, кальциевые блокаторы и дигоксин), и антиаритмические препараты классов IA, 1С и III класса, до 1990 г. пациенты были вынуждены ежедневно принимать потенциально токсичные препараты для профилактики не опасных для жизни аритмий, риск развития которых был весьма невелик. Многие пациенты (и это весьма разумно) отказывались от такого лечения, «предпочитая» периодически попадать в отделение экстренной терапии для купирования пароксизмов тахикардии.
К счастью, сегодня больные с ППТ избавлены от такой проблемы. С раскрытием механизмов, вызывающих ППТ (и одновременным прогрессом в технологиях манипуляций), фактически все формы ППТ стали излечимы посредством радиочастотной абляции. Этот метод позволяет картировать критические компоненты петли риентри, ответственные за аритмию, в электрофизиологической лаборатории и воздействовать на них (обычно радиочастотной энергией) через катетер-электрод. Показатель успеха при лечении АВ-узловой реципрокной тахикардии и тахикардии, опосредованной дополнительным проводящим путем, превышает 95 %. Эффективность лечения СА-узлового риентри и внутрипредсердного риентри несколько ниже, но эти аритмии встречаются редко. В настоящее время пациенты с почти любой формой ППТ, если у них возникла необходимость в постоянной лекарственной терапии, должны направляться на радиочастотную абляцию.
