Токсичность кальцийблокирующих препаратов. Дигоксин при аритмиях
Как и другие кальциевые блокаторы (многие из которых предназначены только для лечения гипертензии), верапамил способен вызывать выраженную гипотензию. К другим побочным явлениям относятся запоры, головокружение, тошнота, головные боли, отеки и брадиаритмии. (Последние наблюдаются почти исключительно у пациентов с патологией СА- или АВ-узлов.) Гипотензия порой усугубляется при сочетании верапамила с другими антигипертензивными средствами. Отрицательный инотропный эффект может суммироваться при комбинированном применении верапамила с флекаинидом, дизопирамидом или (3-блокаторами. Верапамил способен увеличивать уровни карбамазепина, циклоспорина и теофиллина. Рифампин и фенобарбитал иногда снижают концентрацию верапамила. У пациентов, принимающих литий, верапамил может, с одной стороны, уменьшить его сывороточный уровень, а с другой — увеличить чувствительность к литию.
Дилтиазем также обладает отрицательным инотропным эффектом, но клинически выраженное нарушение левожелудочковой функции на фоне применения дилтиазема наблюдается довольно редко. Как и верапамил, дилтиазем иногда вызывает брадиаритмию и гипотензию. Сообщалось о случаях возрастания уровней печеночных трансаминаз. Другие побочные явления включают дерматит, головную боль, головокружение и слабость.
Брадикардия, гипотензия и, возможно, ухудшение желудочковой функции — это проявления аддитивного эффекта дилтиазема при его применении с (3-блокаторами или антигипертензивными средствами. При приеме циметидина и ранитидина не исключено увеличение уровня дилтиазема. Дилтиазем, в свою очередь, повышает уровни дигоксина, циклоспорина и карбамазепина.
Видео фармакологические, побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов
Дигоксин при аритмиях
Для лечения сердечных аритмий часто используются дигоксин, аденозин и магний, но поскольку они не входят в классификацию Vaughan-Williams, то обсуждаются в данной главе отдельно.
Препараты дигиталиса используются в медицине с XVIII в. Дигоксин, наиболее распространенный препарат дигиталиса, хорошо абсорбируется, экскретируется почками и имеет период полувыведения 1,7 дня.
Дигоксин обладает двумя достоинствами. Во-первых, он увеличивает внутриклеточное содержание кальция при мышечном сокращении, оказывая тем самым положительный инотропный эффект. Во-вторых, он повышает парасимпатический тонус, что определяет его эффективность при лечении суправентрикулярных аритмий.
Поскольку парасимпатическая иннервация максимальна в синоатриальном (СА) и атриовентрикулярном (АВ) узлах, наибольшее влияние дигоксин оказывает именно на электрофизиологические свойства этих структур. Поэтому он может быть эффективен при любой аритмии, в возникновении которой АВ-узел играет ключевую роль, типа АВ-узловой реципрокной тахикардии (когда АВ-узел является прямым участником самой аритмии), фибрилляции и трепетания предсердий. При фибрилляции и трепетании предсердий прямой эффект дигиталиса на саму аритмию весьма незначителен (или вообще отсутствует), но нередко препарат оказывается полезным, так как замедляет желудочковый ответ посредством увеличения рефрактерного периода АВ-узла. Выявлен также эффект дигоксина при тахикардиях, опосредованных наличием дополнительного проводящего пути, однако, вследствие того что препарат способен прямо воздействовать на дополнительный путь (приводя к укорочению рефрактерное™, что делает дополнительный проводящий путь потенциально более опасным), он редко используется для лечения этих аритмий.
Дигоксин хорошо переносится больными, если только не превышен его токсический уровень. Дигиталисная интоксикация, которая может стать серьезной клинической проблемой, проявляется желудочно-кишечной симптоматикой (тошнота, рвота, анорексия, диарея и судороги), неврологическими симптомами (нарушение зрения, беспокойство и делирий) и выраженными аритмиями (дисфункция СА-узла, АВ-блокада, предсердная тахикардия, тахикардия из АВ-соединения и желудочковая тахикардия). Сердечные аритмии, связанные с токсическим действием дигоксина, представляют опасность для жизни. Интоксикация дигоксином увеличивает риск развития рефрактерных желудочковых аритмий или брадиаритмий после электрической кардиоверсии постоянным током, в связи с чем рекомендуется избегать кардиоверсии при высоких уровнях дигоксина. Проявления дигоксиновой интоксикации усиливаются при гипокалиемии, поэтому у пациентов, получающих данный препарат, очень важно поддерживать нормальный уровень калия в сыворотке.
Лечение дигоксиновой интоксикации состоит в отмене препарата, коррекции электролитных нарушений (особенно гипокалиемии и гипомагниемии), временной электростимуляции (при наличии выраженной брадиаритмий) и назначении фенитоина или лидокаина для подавления желудочковых аритмий. При угрожающих жизни аритмиях быстрый эффект нередко дает применение специфических антител к дигоксину, и об этой возможности необходимо помнить всегда.
Уровень дигоксина способен повышаться при его сочетанном использовании с хинидином, амиодароном, верапамилом, эритромицином и тетрациклином. Не исключено снижение концентрации дигоксина под действием холестирамина и неомицина.
