Показания к кальцийблокирующим препаратам. Верапамил при желудочковых аритмиях
Верапамил и дилтиазем нередко весьма эффективны при многих суправентрикулярных тахиаритмиях, так как воздействуют на сам механизм аритмии, купируя или предупреждая ее, или замедляют желудочковый ответ на фоне аритмии.
Поскольку все предсердные аритмии локализуются в предсердном миокарде, кальциевые блокаторы оказывают на них очень незначительный эффект. Однако, в силу того что кальциевые каналы увеличивают рефрактерный период АВ-узла, они могут помочь в регуляции желудочкового ответа на фоне предсердной тахиаритмии.
Как правило, при предсердной фибрилляции контролировать желудочковый ответ легче, чем при трепетании предсердий или предсердной тахикардии. При двух последних аритмиях изменения частоты желудочкового ответа происходят не сглаженно, как это обычно наблюдается при фибрилляции предсердий, а внезапными дискретными «прыжками», например от АВ-проведения 2 :1 до 3 : 1 или 4:1.
Достичь такого эффекта очень трудно. С другой стороны, контролировать желудочковый ответ при хронической фибрилляции предсердий часто удается, хотя для получения адекватного желудочкового ответа может потребоваться сочетанное применение препаратов (кальциевые блокаторы плюс бета-блокаторы и/или дигоксин). В острой ситуации внутривенная инфузия дилтиазема весьма эффективна для нормализации желудочкового ритма при предсердных тахикардиях.
Мультифокальная предсердная тахикардия встречается почти исключительно при острых заболеваниях, чаще всего при острой дыхательной недостаточности. Полагают, что эта аритмия опосредована следовыми деполяризациями, а значит, в некоторых случаях верапамил способен не просто увеличивать степень АВ-блокады, но и подавлять саму аритмию.
Реципрокные аритмии, включающие АВ-узел в петлю риентри, очень восприимчивы к терапии кальциевыми блокаторами. Эти препараты купируют такие аритмии посредством замедления деполяризации АВ-узла и увеличения его рефрактерности. В результате этих электрофизиологических эффектов возникает АВ-блокада типа Мобиц I (АВ-блокада II степени характеризуется прогрессирующим удлинением АВ-узлового проведения вплоть до выпадения очередного импульса).
Поскольку эти аритмии требуют проведения по АВ-узлу в каждом цикле, для их купирования достаточно блокады единственного импульса в АВ-узле. Внутривенное струйное введение верапамила чрезвычайно эффективно (более 90 % случаев) для экстренного купирования аритмии. Верапамил и дилтиазем умеренно эффективны при назначении их с целью профилактики рецидивов реципрокных аритмий.
Верапамил при желудочковых аритмиях
Описаны, однако, два клинических синдрома, при которых верапамил помогает при лечении желудочковой тахикардии: повторяющиеся мономорфные желудочковые тахикардии (обусловленные, по всей вероятности, каналопатией) и идиопатическая левожелудочковая тахикардия (которая может быть формой тахикардии риентри, включающей патологические чувствительные к верапамилу волокна Пуркинье).
Видео фармакологические, побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов
