Потенциал действия миокарда на ЭКГ. Механизмы сердечных тахиаритмий - автоматизм
Сердечный потенциал действия характеризует электрическую активность одиночной клетки сердца. Поверхностная ЭКГ отражает электрическую активность всего сердца. Существенно, что ЭКГ представляет собой сумму всех потенциалов действия всех сердечных клеток. Поэтому информация, которую можно получить при анализе поверхностной ЭКГ, определяется характеристиками потенциала действия.
В большей части сердца фаза деполяризации сердца почти мгновенна (1—3 мс) и возникает последовательно от клетки к клетке. Поэтому распространение мгновенной волны деполяризации по сердцу можно увидеть на ЭКГ. Зубец Р — это фронт деполяризации, когда он распространяется по предсердиям; комплекс QRS отражает волну деполяризации, когда она распространяется по желудочкам.
Поскольку деполяризация происходит почти мгновенно, зубец Р и комплекс QRS предоставляют специфическую информацию о направлении распространения этого процесса. Изменения распространения электрического импульса, например при блокаде ножки пучка Гиса или трансмуральном инфаркте миокарда, могут быть легко распознаны.
Наоборот, фаза реполяризации потенциала действия — отнюдь не мгновенный процесс. Время реполяризации в сотни раз превышает таковое при деполяризации. Поэтому, хотя деполяризация последовательно распространяется от клетки к клетке, реполяризация клеток частично перекрывается; и может показаться, что все реполяризации происходят одновременно. По этой причине сегмент ST и зубец Т (фрагменты поверхностной ЭКГ, отражающие желудочковую реполяриза-цию) дают очень мало информации о направлении распространения данного процесса, аномалии сегмента ST и зубца Т чаще всего (и вполне справедливо) интерпретируются как неспецифические.
Интервал QT представляет собой время от начала деполяризации желудочкового миокарда (начало комплекса QRS) до окончания его реполяризации (конец зубца Т), и поэтому отражает среднюю длительность потенциала действия желудочковой мышцы.
Механизмы сердечных тахиаритмий
Считается, что большинство быстрых сердечных аритмий опосредовано одним из двух основных механизмов: аномальным автоматизмом или обратным входом (риентри). Однако в последние годы был выявлен третий механизм — «каналопатии», который служит причиной нескольких относительно нераспространенных разновидностей сердечных аритмий.
Как уже упоминалось выше, автоматизм — важное свойство нормальной электрической системы; функция водителя ритма сердца зависит от автоматизма. Однако при некоторых обстоятельствах наблюдается аномальный автоматизм. Так, возникновение в отдельных областях сердца аномального ускорения активности в фазу 4 приводит в результате к автоматической тахиаритмий. Такой автоматический фокус может появляться в предсердиях, АВ-соединении или желудочках, вызывая соответственно автоматическую предсердную тахикардию, автоматическую тахикардию АВ-соединения или желудочковую тахикардию.
Автоматические тахиаритмии встречаются не очень часто (менее 10 % всех тахиаритмий) и обычно распознаются по их характеристикам и клиническим ситуациям, в которых они возникают. Рассмотрение некоторых признаков синусовой тахикардии, являющейся единственной нормальной автоматической тахикардией, может помочь в установлении диагноза. Синусовая тахикардия обычно обусловлена соответствующим повышением симпатического тонуса (например, в ответ на нагрузку). При развитии синусовой тахикардии частота сердечного ритма постепенно возрастает от базового уровня (в покое); когда синусовая тахикардия стихает, частота ритма также постепенно снижается.
Автоматические тахиаритмии, как и синусовые, нередко демонстрируют «разогрев» и «охлаждение» ритма в начале и в конце аритмии. Причиной возникновения автоматических тахиаритмий (также как и синусовой тахикардии) чаще всего служат нарушения метаболизма, например острая ишемия сердца, гипоксемия, гипокалиемия, гипомагниемия, кислотно-основной дисбаланс, высокий симпатический тонус или использование симпатомиметиков. Поэтому автоматические аритмии часто выявляются у пациентов с острыми заболеваниями, обычно находящихся в отделении интенсивной терапии.
Типичными примерами автоматических тахиаритмий являются мультифокальные предсердные тахикардии (МФПТ), сопровождающие обострения хронических легочных заболеваний; многие предсердные и желудочковые тахиаритмий, наблюдающиеся при проведении общей анестезии и восстановлении после нее (возможно, как результат волнообразности симпатического тонуса), а также желудочковые аритмии в первые минуты или часы острого инфаркта миокарда (полагают, что повышенный автоматизм в данной ситуации опосредован ишемией).
Из всех тахиаритмий автоматические аритмии больше всего похожи на сердечный «зуд». «Бальзам» антиаритмических препаратов иногда помогает, но первоначальная терапия этих аритмий всегда должна быть направлена на идентификацию и коррекцию основной метаболической причины. В целом, аритмии, диагностируемые у пациентов в отделении интенсивной терапии, устраняются по мере стабилизации их состояния.
