Вариабельность сердечного ритма при инфаркте миокарда. Сердечный ритм при велоэргометрической пробе
Сведения об особенностях регуляции ритма сердца могут дать дополнительную информацию. Это особенно важно в палатах интенсивной терапии (реанимации) или при проведении различных воздействий (медикаментозных вмешательств или функциональных проб). Ниже рассмотрены примеры, касающиеся наблюдения за больными инфарктом миокарда и при велоэргометрической нагрузочной пробе.
Некоторые работы последних лет показали высокую информативность применения анализа синусового ритма для оценки состояния больных острым инфарктом миокарда.
Для больных с неосложненным ИМ была свойственна достаточно высокая вариабельность СР, приближавшаяся к таковой у здоровых. Кардиоинтервалограммы у больных этой группы, как правило, соответствовали 1—2 классам по Д. И. Жемайтите и З. И. Янушкевичусу.
В отличие от этого у больных с тяжелыми гемодинамическими расстройствами вариабельность СР была низкой, а кардиоинтервалограммы соответствовали 4—6 классам.
При динамическом наблюдении за больными в остром периоде ИМ был отмечен параллелизм между изменениями показателей СР и течением заболевания. Было найдено, что соответственно нарастанию тяжести состояния, гемодинамиеских расстройств уменьшалась вариабельность ритма, что выражалось в снижении амплитуды волн ритмограммы.
Практически также важно, что у больных, у которых течение заболевания сопровождалось электрической нестабильностью миокарда в виде развития тяжелых аритмий, на кардиоинтервалограммах наблюдались участки как с низкой, так и относительно высокой колеблемостью СР.
Изучение вариабельности синусового ритма у больных ИМ в остром периоде не только позволило объективизировать оценку их тяжести, но в определенной мере также прогнозировать возможность утяжеления состояния больных или развитии тяжелых аритмий. С учетом этого проводились превентивные мероприятия.
Сердечный ритм при велоэргометрической пробе
Вариабельность сердечного ритма в период ВЭП можно оценивать как по визуальным особенностям кардиоинтервалограммы (ритмограммы) и гистограммы RR-интервалов, так и количественно с использованием характеристик, получаемых вручную или при автоматизированном анализе.
Обработка результатов и графическое получение информации проводились с помощью стационарной ЭВМ. Обследуемый выполнил непрерывно возрастающую трехступенчатую нагрузку. Длительность каждой ступени составляла 3 минуты. Проба была прекращена в связи с регистрацией типичной ишемической реакции.
Изучение изменений длительностей RR-интервалов показало следующее. В покое (до нагрузки) у больного наблюдалась выраженная вариабельность RR-интервалов с наличием волн синусовой аритмии большой амплитуды и различной периодичности. Форма ритмограммы соответствовала классу I по Д. И. Жемайтите и 3. И. Янушкевичусу. Средняя величина RR-интервалов составила 0,82 с (ЧСС 73 уд/мин) и среднеквадратичное отклонение (сигма) — 0,041 с. Вариационная кривая RR-интервалов (Б), расположенная в правой части графика, имела широкое основание (вариационный размах Дох=0,24 с) и низкую амплитуду, а вершина ее была слаборазличимой (вариационная кривая по форме "песчаная куча").
Начало пробы (ступень мощностью 50 Вт) привело к постепенному уменьшению длительностей RR-интервалов. В дальнейшем, при врабатывании, СР стабилизировался. При этом вариабельность СР сохранялась, но волны синусовой аритмии стали гораздо меньше по амплитуде. При стабилизации состояния (на 2—3 минуте этой ступени нагрузки) длительность RR-интервалов составила 0,59 с (ЧСС 101 уд/мин). Среднеквадратичное отклонение снизилось до 0,015 с. Вариационная кривая RR-интервалов сместилась влево. Основание ее сузилось (вариационный размах = 0,09 с), а вершина стала заостренной. При этом форма вариационной кривой стала близкой к "пирамиде".
На первой минуте следующей ступени нагрузки (75 Вт) отмечалось дальнейшее уменьшение длительностей RR-интервалов с их стабилизацией на 2—3 минутах. Вариабельность RR уменьшилась еще более, волны дыхательной аритмии имели низкую амплитуду. При стабилизации СР средняя длительности RR-интервалов составла 0,52 с (ЧСС 115 уд/мин), а среднеквадратическое отклонение — 0,006 с. Вариационная кривая сдвинулась влево от двух предыдущих. Наблюдались дальнейшее сужение основания (вариационный размах = 0,03 с), увеличение ее амплитуды и остроты вершины.
Переход на последнюю ступень нагрузки (мощность 100Вт) вызвал новое уменьшение длительности RR-интервалов. Но в отличие от предыдущих на 2 и 3 минутах этой ступени нагрузки стабилизации длительностей RR-интервалов не было получено: их величина прогрессирующе снижалась, хотя и не так интенсивно, как на первой минуте этой ступени нагрузки. Волны синусовой ритмии практически исчезли: СР стал "ригидным", а ритмограмма стала соответствовать классу 5 или 6. В конце 2—начале 3 минуты этой ступени нагрузки (на отмеченном участке ритмограммы) средняя длительность RR-интервалов составила 0,42 с (пульс 142 уд/мин), а среднеквадратическое отклонение—0,003 с. Вариационная кривая по сравнению с предшествующими еще более сместилась влево. Основание ее стало предельно узким (вариационный размах = 0,02 с), по форме она представляла остроконечный пик ("башня").
Подобные изменения параметров сердечного ритма наблюдались как закономерность и у других больных ИБС. Достоверное уменьшение вариабельности сердечного ритма зачастую предвосхищает появление типичной ишемической реакции (приступ боли, нарушение ритма, девиация сегмента ST/ЭКГ).