Тромболитическая терапия при нестабильной стенокардии. Немедикаментозное лечение стенокардии
Тромболитические препараты не получили широкого применения в комплексном лечении нестабильной стенокардии. Речь идет о внутривенном введении фибринолизина и препаратов группы стрептокиназы. По существующим представлениям, поверхность сосуда с поврежденным эндотелием и остаточным после фибринолиза тромбом более тромбогенна, чем только деэндотелизированная. Вследствие этого повторная окклюзия наступает легко и часто. По мнению отдельных исследователей, оправдано лишь внутрикоронарное введение тромболитиков с последующей механической фрагментацией тромба (доказанного коронарографически), а затем проводимой баллонной ангиопластикой.
В лечении больных нестабильной стенокардией широкое распространение получили дезагреганты (ацетилсалициловая кислота — АСК, тиклопидин, сульфинпиразон). Наибольшая популярность из них выпала на долю АСК. Установлено, что АСК необратимо блокирует фермент циклооксигеназу тромбоцитов, превращающую арахидоновую кислоту в циклический эндопероксид, угнетает синтез тромбоксана А2, препятствуя агрегации клеток. В то же время выяснилось, что одновременно АКС оказывает негативное влияние на сосудистый эндотелий, угнетая продукцию вазодилатирующего постациклина. Компромисс был достигнут разумной дозировкой препарата. Оказалось, что малые дозы АСК (не более 325 мг в сутки) действуют более селективно на пластиночную циклооксигеназу, практически не нарушая синтеза простациклина. В специальных исследованиях найдено протективное влияние АСК при нестабильной стенокардии на возможность развития у больных инфаркта миокарда.
В то же время следует помнить об осторожности в назначении АСК больным вариантной стенокардией в связи с возможной провокацией препаратами у них коронарного спазма.
За последние годы с учетом негативного влияния активации перекисного окисления липидов на стабильность стенокардии рекомендуется в комплекс лечения больных нестабильной стенокардией включать антиоксиданты, в частности, альфа-токоферол.
Немедикаментозное лечение стенокардии
При отсутствии эффекта от проводимой комплексной терапии больных нестабильной стенокардией используются методы экстракорпорального очищения крови: гемосорбция и плазмаферез. Механизм их положительного действия связывают с коррекцией реологических свойств крови, уменьшением содержания атерогенных фракций липидов в плазме, снижением наклонности крови к гиперкоагуляции. Обращается внимание и на детоксицирующее влияние процедур за счет выведения биологически активных веществ ишемической природы, пула среднее молекулярных пептидов, энзимов, продуктов перекисного окисления липидов. Процедура гемосорбции осуществляется по вено-венозному контуру с сорбентами СКН-2К, СКН-4М, ИГИ объемом 400 см3 со скоростью 100—120—150 мл/мин продолжительностью 60—90 мин. Обычно проводится 3—5 сеансов с интервалами 6—7 дней. При плазмаферезе удаляется плазма крови из расчета 23—28 мл/кг массы тела больного. Клетки крови возвращаются в адекватном объеме реологических препаратов или 2,5% растворе альбумина.
К настоящему времени накоплен практический опыт применения квантовой терапии нестабильной стенокардии при недостаточной эффективности медикаментозного лечения. Это касается ультрафиолетового облучения крови и лазерного воздействия.
Ультрафиолетовое облучение проводится с помощью аппарата МД-73 в виде 3—5 процедур, с интервалами через день. Механизм положительного действия ультрафиолетового облучения крови при нестабильной стенокардии связывают с корригирующим влиянием на реологию крови за счет снижения ее вязкости, активацией фибринолитической системы крови при угнетении ее свертывающей активности.
Лазерное воздействие осуществляется в виде лазерного облучения крови, нередко в комбинации с облучением кожи в зонах Захарьина—Геда. Для внутривенного облучения используется гелиево-неоновый лазер. Мощность излучения на выходе световода не превышает 1,5 мВт, плотность 2 Вт на см2. Курс лечения составляет 5—7 сеансов продолжительностью по 30—60 мин. Отмечается корригирующее влияние излучения на отдельные звенья нестабильной стенокардии: улучшение реологических свойств крови путем угнетения агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов, уменьшения содержания в плазме атерогенных липидов, положительного воздействия на плазменные факторы гемостаза, возрастания антиоксидантной активности крови, а также повышения чувствительности рецепторного аппарата клеток к нитратам.
