Антагонисты кальция при нестабильной стенокардии. Эффективность антагонистов кальция
Результаты наших наблюдений показали, что, если вазоспазм выступает в качестве основного патогенетического звена, имеет место артериальная гипертония или нарушения ритма сердца, больным нестабильной стенокардией показаны антагонисты кальция. Исключительно значимой для лечения нестабильной стенокардии представляется способность антагонистов кальция угнетать агрегацию тромбоцитов в сосудистом русле. Это вязано с блокированием кальциевых каналов наружных мембран тромбоцитов и нарушением высвобождения из внутриклеточных пулов ионизированного кальция.
Следует подчеркнуть, что антагонисты кальция не являются строго однородной группой препаратов. Так, верапамил и дилтиазем в определенной степени сочетают благоприятные свойства нитратов и бета-адреноблокаторов: как нитраты они расширяют коронарные сосуды, препятствуют их спазму, улучшают перфузию ишемизированных участков, а па аналогии с бета-адреноблокаторами уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет отрицательного ино- и хронотропного действия. Правда, отрицательный инотропный эффект у дилтиазема выражен незначительно. Нифедипин, как и вышеуказанные препараты, вызывает дилатацию коронарных сосудов, но в отличие от них может увеличивать потребление миокардом кислорода за счет повышения тонуса симпатической нервной системы, увеличения тонуса миокарда и числа сердечных сокращений. В связи с этим целесообразно назначать его в комбинации с бета-адреноблокаторами.
Судя по нашему опыту, в лечении антагонистами кальция нуждаются не менее 45% больных нестабильной стенокардией.
Больным с синдромом гиперкинетического кровообращения, тахикардией, артериальной гипертензией, аритмиями показаны бета-адреноблокаторы. Обычно препараты комбинируются с нитратами. По нашим данным, в лечении бета-адреноблокаторами нуждаются не менее 37% больных нестабильной стенокардией. Используются как кардиоселективные, так и неселективные бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью и без нее. При выборе препарата предпочтительнее бета-адреноблокаторы, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью (пропранолол), за исключением нестабильной стенокардии, сопровождающейся брадикардией. Важно помнить, что неселективные бета-адреноблокаторы могут усилить или спровоцировать спазм коронарных сосудов, когда динамический стеноз служит ведущим патогенетическим механизмом нестабильной стенокардии.
Судя по данным специальных исследований, бетаадреноблокаторы не оказывают существенного влияния на ле тальность больных нестабильной стенокардией и частоту развития у них инфаркта миокарда.
Хотелось бы специально заострить внимание на том, что 12% наиболее тяжелых больных прогрессирующей стенокардией требуют сочетания всех трех групп антиангинальных препаратов.
