Тяжесть нестабильной стенокардии. Угрожающий период нестабильной стенокардии
Разнообразные исследования, проведенные у больных нестабильной стенокардией, показали, что их результаты в значительной мере зависят от тяжести состояния пациентов. Между тем вопрос этот является слаборазработанным. Мы попытались отобрать такие критерии тяжести НС, которые могли быбыть без затруднения использованы в повседневной врачебной работе.
Таковыми исходя из патофизиологии нестабильной стенокардии, явились: для характеристики тяжести коронарной недостаточности — частота приступов стенокардии напряжения, наличие приступов стенокардии покоя и их динамика; для оценки ишемического повреждения миокарда — показатели ЭКГ, уровни кардиоспецифических ферментов и динамичность признаков.
Не найдено ни одного признака, строго специфичного для тяжелой нестабильной стенокардии, тем не менее наши данные свидетельствуют, что при наличии шести признаков из восьми предложенных разделение больных на тяжелых и нетяжелых удается в 79% случаев. В остальных 21% целесообразно использование дополнительных лабораторных и инструментальных методов (ультразвуковых, биохимических) и т. д.
На основании проведенных исследований мы пришли к выводу, что с позиций ведения больных нестабильной стенокардией их разделение по тяжести не менее, а даже более информативно, чем разделение на клинические формы (впервые возникшая и прогрессирующая стенокардия, острая коронарная недостаточность).
Результаты наблюдения над больными нестабильной стенокардии, лечившимися в стационаре, свидетельствуют, что течение и прогноз заболевания во многом определялись периодом максимальной нестабильности стенокардии. Его патофизиологической основой является наибольшая выраженность коронарной (повреждение атеросклеротической бляшки, пристеночное тромбообразование, спазм артерии), миокардиальной (ишемическое повреждение миокарда, его электрическая нестабильность), гемодинамической недостаточности.
Именно в это время наблюдается более 80% всех осложнений заболевания. Этот период определен нами как "угрожаемый" по развитию осложнений и неблагоприятного исхода нестабильной стенокардии. Как показали наблюдения, его продолжительность строго индивидуальна, но обычно, по нашим данным, колеблется от 1—2 до 3 недель, реже — более длительно.
В соответствии с патогенезом нестабильной стенокардии мы предлагаем следующие критерии окончания угрожаемого периода: прекращение или значительное (не менее чем на 25%) урежение приступов стенокардии напряжения; исчезновение приступов стенокардии покоя; отсутствие тяжелых аритмий; стойкая стабилизация гемодинамики; положительная динамика ЭКГ при наличии изменений или ее нормализация; стабильность на уровне нормы показателей активности кардиоспецифических ферментов крови при динамическом исследовании.
Угрожаемый период — время наиболее интенсивной терапии больного нестабильной стенокардией. Любая попытка активизации его двигательного режима в этот период, судя по нашим наблюдениям, чревата угрозой развития тяжелых осложнений.
