В подавляющем случае нестабильной стенокардии в основе патологии лежит атеросклероз коронарных артерий. Тем не менее в отдельных сообщениях приводятся морфологические данные, полученные у лиц с НС (умершие, материал, взятый при операции АКШ), согласно которым стенозирующее поражение коронарных артерий может быть обусловлено воспалительной инфильтрацией адвентиции плазмоцитами и лимфоцитами. Предполагается, что в этих случаях НС обусловлена вазоспастическими реакциями.
Патологоанатомическими исследованиями создано учение о "морфологическом комплексе" как органической основе и маркере нестабильной стенокардии. Этот комплекс (синоним "комплекс острых морфологических изменений") представляет собой эксцентрическую атеросклеротическую бляшку, стенозирующую просвет сосуда, с изменением ее поверхности (фиссуры, кровоизлияния, изъязвление), с пристеночным (краевым) тромбом. Гистологическими исследованиями показано, что часто пристеночный тромб имеет слоистую структуру за счет материала различного возраста.
Это благоприятствует возможности микроэмболий с развитием микронекрозов миокарда, риску злокачественных желудочковых аритмий и внезапной смерти. Судьба больного НС в значительной мере определяется дальнейшим поведением тромба — его персистированием или реканализацией.
В клинике методом коронарографии установлено, что в количественном отношении обструктивные поражения коронарных артерий не отличаются от стабильной стенокардии и практически не обуславливают клинических особенностей течения болезни. Тем не менее для впервые возникшей стенокардии более чем в 60% характерно преимущественно однососудистое по-ражение и относительная редкость многососудистого. Относительно реже выявляется стенозирую-щий процесс у больных вариантной стенокардией.
В среднем у 93—96% больных нестабильной стенокардией стенозирован хотя бы один коронарный сосуд, в 40—50% имеет место двухсосудистое поражение, в 10—30% — трехсосудистое. Из коронарных артерий наиболее часто поражается левая передняя нисходящая ветвь (65—80%), затем огибающая (51—67%), реже ствол левой коронарной артерии (9—32%). В то же время достаточно высок процент поражения правой коронарной артерии (69—76%).
Практически чрезвычайно важно помнить, что по различным статистическим данным с частотой от 3 до 10—12% у лиц с типичной клиникой НС коронарографически в сосудах не находят патологии.
Совершенствование техники коронарографии позволило выявить ряд изменений коронарного русла, качественно отличающих нестабильную стенокардию от стабильной. Это — эксцентричность сужения коронарных артерий и зазубренность кромки в зоне сужения. Такое поражение по классификации Ambrose отнесено к так называемому "второму типу" и наблюдается в 72% нестабильной и только 16% стабильной стенокардии. Выявлены и специфические коронарографические признаки пристеночного тромба: пристеночная задержка контраста, ячеистый рисунок стенозированного отдела артерии, наличие дефекта наполнения вблизи стеноза коронарной артерии, окруженного контрастным веществом с трех сторон.
