Формы ишемии миокарда. Обратимость ишемических повреждений миокарда
Приведенные данные доказывают, что длительное (до 30—60 минут) критическое снижение коронарного кровотока не обязательно заканчивается некрозом, развитием инфаркта миокарда. При восстановлении кровотока изменения миокарда, развившиеся в эти сроки, могут быть обратимыми. Эта концепция позволила создать основу представлений об изменениях миокарда при нестабильной стенокардии.
Ишемия миокарда при нестабильной стенокардии связана с динамическими меняющимися просветами коронарных сосудов в связи с частичным тромбозированием, спазмами, нарушением целостности атеросклеротических бляшек.
Изменения миокарда при НС отличаются от таковых при хронической ИБС. Ишемия миокарда возникает не только при интенсивных нагрузках, но появляется и при величине работы сердца ниже порога, то есть без существенного повышения артериального давления и увеличения числа сердечных сокращений. Длительность ишемических эпизодов часто значительно превышает длительность приступа стенокардии напряжения (то есть больше 2—10 минут).
Наиболее важным качественным признаком ишемического повреждения миокарда при нестабильной стенокардии является стойкость функциональных нарушений. Они могут сохраняться в течение недель, превышая тем самым длительность дисфункции миокарда при острых расстройствах коронарного кровообращения. Восстановление и стабилизация коронарного кровотока у лиц с развернутой клиникой нестабильной стенокардии не ведет к немедленному восстановлению функциональных свойств миокарда.
Но, вместе с тем, в отличие от инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии ишемические миокардиальные повреждения могут быть полностью обратимыми. Хотя, несомненно, в ряде случаев у этих больных развиваются очаговые некротические изменения, которые могут на протяжении ближайших месяцев от начала нестабильной стенокардии выявляться в виде признаков инфаркта миокарда без зубца Q на ЭКГ.
Обратимость ишемических повреждений миокарда при нестабильной стенокардии привела к разработке вмешательств типа внутрикоронарного тромболизиса и ангиопластики. Анализ ишемических повреждений миокарда в этих условиях позволил достаточно подробно охарактеризовать особенности дисфункции левого желудочка в условиях нестабильного коронарного кровотока и охарактеризовать ее как следствие развития потрясенного миокарда.
Основным принципом профилактики ИПМ является предупреждение возможности развития эпизодов коронарной недостаточности или максимально возможное сокращение длительности развившихся ишемических эпизодов.
Для стабильной стенокардии основой профилактики ИПМ является решение задачи сохранения постоянства баланса между ДО2 и ПО2. Так как при этих формах коронарный кровоток достаточно постоянный, то в основе профилактики лежит снижение ПО2 до соответствующих величин, следовательно, нагрузки и режим больного не должны достигать ишемического уровня. Это осуществляется определением индивидуального уровня активности. Физические тренировки у больных не должны вызывать повышение энергетических затрат, наоборот, должны приводить к снижению частоты сердечных сокращений в покое и уменьшению их прироста на физическую нагрузку.
Длительные тренировки могут способствовать развитию коллатерального кровообращения.
