Клинические признаки поражения миокарда. ЭКГ признаки ишемии миокарда
Внимательный клиницист может обнаружить признаки поражения миокарда у больных стабильной стенокардией. Аускультативная характеристика сердца у этих больных отличается выраженной динамикой. В период учащения болей выявляется глухость тонов, особенно первого, прослушиваются дополнительные патологические тоны, временами выявляется систолический шум изгнания.
Нередко определяются и выраженные колебания артериального давления. Чаще встречается его повышение во время болей и снижение (особенно пульсового давления) в период ухудшения параллельно с развитием слабости, утомляемости. Это связано со снижением систолической функции левого желудочка. Появляется и быстро возникает одышка, что, по-видимому, обусловлено падением диастолической релаксации желудочка.
Несколько иные признаки могут наблюдаться при нестабильной стенокардии. Ишемия миокарда возникает при работе сердца во время нагрузки ниже порогового уровня. Это бывает при нарушении кровотока в достаточно крупном сосуде. Причиной динамической обструкции часто служит тромб или спазм.
Хорошо известно, что спазм крупной ветви коронарного сосуда вызывает подъем сегмента ST в связи с очаговой трансмуральной ишемией. В этих случаях подъем ST-сегмента имеет различную локализацию на ЭКГ в зависимости от пораженного сосуда. Это же наблюдается при инфаркте миокарда и вариантной стенокардии. Однако при нестабильной стенокардии часто выявляется не повышение, а снижение сегмента ST. Более тяжелыми проявлениями являются снижения его в левых грудных отведениях, так же как и при выраженных формах стабильной стенокардии или при пороговых нагрузках.
Сопоставление летальности в группах больных с подъемами и снижением сегмента ST показало следующее. В острой фазе заболевания наиболее опасны его подъемы, а в отдаленном периоде — снижения. Очевидно, что у этих больных динамическое локальное нарушение коронарного кровообращения сочетается со значительным ишемическим повреждением большой массы левого желудочка. В этих условиях временное нарушение достигает порогового уровня, вызывающего повышение КДД левого желудочка.
У ряда больных снижение сегмента ST выявляется в правой группе грудных отведений. По-видимому, в этих случаях имеется реципрокное влияние трансмуральной ишемий нижней области левого желудочка или проявления ранних признаков передней ишемии.
Основные трудности оценки степени ишемии миокарда встречаются при появлении подъема сегмента ST. Этот подъем может быть маркером трансмуральной ишемии при острой окклюзии левой нисходящей и правой коронарной артерии. При окклюзии левой огибающей артерии это не так закономерно, возможно и снижение ST. У этих больных ЭКГ может не быть адекватной характеру ишемии. В самые первые минуты транзиторнои ишемии возможно выявление реципрокного снижения сегмента ST при ишемии задне-нижних областей левого желудочка.
Меньшее значение имеют динамические изменения Т-волны, которые проявляются на ЭКГ в виде снижения, инверсии или появления высокого положительного заостренного зубца Т. Их трактовка с позиций ишемического поражения затруднительна, так как подобные сдвиги могут обнаруживаться при других метаболических нарушениях. Считается [Scarolsky, 1988], что наиболее прогностически неблагоприятным видом нарушения является сочетание снижения ST-сегмента с глубоким отрицательным зубцом Т.
Анализируя ишемические признаки повреждения миокарда при нестабильной стенокардии, следует помнить, что они морфологически не отличаются от сдвигов на ЭКГ при инфаркте миокарда без зубца Q. Их можно различить лишь по устойчивости сохранения и сочетания с другими достоверными признаками инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ, являясь "незавершенным" инфарктом, включает полностью те же патогенетические и морфологические изменения, что и нестабильная стенокардия, но более продолжительные. В этом убеждает исчезновение сдвигов при хирургическо-медикаментозной реперфузии в первые часы заболевания.
Только длительная обратимая ишемия характеризуется симптомокомплексом ИПМ, который имеет сложные проявления, различную степень выраженности и широкий диапазон времени сохранения: от нескольких часов до многих дней, недель.
