Обследование при сердечной недостаточности. Гемодинамика при острой сердечной недостаточности.
В ряде случаев физикальное обследование сердечно-сосудистой системы позволяет верифицировать основное заболевание. Например, набухание вен шеи и парадоксальный пульс могут указать на тампонаду перикарда; приглушение тонов сердца — на систолическую дисфункцию миокарда; появление шумов над клапанами сердца — на их острую патологию.
Генез проявлений острой сердечной недостаточности и ХСН разный. Так, при отеке легких резко повышается давление в левом предсердии (что и является причиной ОЛЖН). Заметное снижение этого давления облегчает чувство удушья (хотя оно и слабо коррелирует с уровнем давления в ЛПр). Проявления ХСН — главным образом, результат активации РААС рефлексов скелетных мышц, снижения мышечной массы и диафрагмы.
Лечение острой сердечной недостаточности и ХСН неодинаковое. Лекарственные средства, эффективные в лечении ХСН, не будут таковыми при ОСН.
К факторам, влияющим на насосную функцию сердца, относятся:
• резкий рост или замедление ЧСС;
• преднагрузка — объем крови, притекающий к сердцу (венозный возврат). Диастолическое наполнение ЛЖ влияет на УОС согласно закону Франка—Старлинга. Преднагрузка зависит от инотропного состояния миокарда, ОЦК, растяжимости и опорожняемости ЛЖ. Главный фактор преднагрузки — тонус периферических вен;
• постнагрузка — сопротивление выбросу крови из ЛЖ и ПЖ. Если говорить отдельно об ЛЖ, то его постнагрузка зависит от податливости аорты, ее ветвей (в основном от тонуса периферических артерий) и вязкости крови (от ОПС);
• сократительная способность миокарда (УОС);
• синергизм сокращения отдельных участков сердца (это весьма важно при ИМ).
Тип нарушения гемодинамики при острой сердечной недостаточности может быть застойным (ОЛЖН, ОПЖН) и гипокинетическим — синдром малого выброса (КШ).
Главные черты синдрома острой сердечной недостаточности — критическая неспособность миокарда обеспечить сердечный выброс, достаточный для периферического кровообращения. Активизированный порочный цикл (тахикардия, нейроэндокринная активация, контрактильная дисрегуляция, ремоделирование), независимо от основной причины ОСН, и неадекватное лечение ОСН приводят к развитию ХСН и смерти.
Частые варианты острой сердечной недостаточности:
• ОЛЖН (встречается чаще, несмотря на то что ЛЖ более приспособлен к высоким нагрузкам; обусловлена резкой патологией, приводящей к перегрузке ЛЖ);
• ОПЖН;
• тотальная (бивентрикулярная) недостаточность. Можно выделить два вида (часто наслаивающихся друг на друга) причин развития ОСН:
• основные — структурная патология сердца, миокарда, эндокарда или коронарных артерий;
• способствующие - на основе имеющегося поражения сердца (что бывает чаще) или у здорового человека они могут вызвать, например, ОЛ.
Обычно в сердце, пораженном процессом, возникшим под влиянием основных причин, под действием способствующих факторов развиваются проявления, характерные для ОСН. Чем сильнее поражено сердце, тем более слабый фактор может привести к ОЛ. И наоборот, чем «здоровее» сердце, тем значительнее должно быть воздействие неблагоприятного стимула, чтобы привести к ОЛ.
