При купировании стойкой желудочковой тахикардии вначале проводят оценку гемодинамических последствий желудочковой тахикардии. Так, если больной «стабилен» — неплохо переносит ЖТ, ЧСС менее 150 уд/мин и нет значимых гемодинамических нарушений (нет коллапса), то его можно лечить в течение 30 мин внутривенным введением лидокаина, амиодарона (он более эффективен, чем лидокаин, но имеет и больший проаритмогенный эффект) или новокаинамида. Даже если они не устранят ЖТ, то снизят ЧСС, что позволит больному лучше переносить ЖТ и сохранять стабильную гемодинамику на фоне ИМ.
Лидокаин вводится внутривенно, быстро (за 1—3 мин), болюсом, без разведения 100 мг (1—2 мг/кг), а позднее внутривенно капельно, постоянно. Скорость введения снижается для больных с патологией почек. Если нет эффекта от лидокаина в течение 30 мин или ЖТ рецидивирует на фоне лечения, но больной гемодинамически стабилен, внутривенно вводят амиодарон в больших дозах 300—450 мг (5 мг/кг), без разведения (по 150 мг за 10 мин). Потом 1,0 г препарата вводится внутривенно капельно в течение 1—6 ч. Иногда при рецидивирующих пароксизмах устойчивой ЖТ или ФЖ внутривенно вводят Р-АБ: пропранолол - 1—1,5 мг/кг (5-6 мл 2% раствора), затем каждые 5 мин внутривенно медленно по 0,5 мг/кг (2-3 мл 2% раствора) до появления эффекта или достижения суммарной дозы 3 мг/кг или атенолол.
При отсутствии фармакологического эффекта или появлении нестабильной гемодинамки проводят интенсивную терапию.
Временной интервал между введениями антиаритмических препаратов зависит от состояния больного. При хорошей переносимости и стабильной гемодинамике он составляет от 30 мин до нескольких часов. В клинической практике принято продолжать введение этих ААП еше несколько дней после купирования эпизода ЖТ. У больных с рефрактерной (рецидивирующей) ЖТ после восстановления СР необходимо дополнительно скорригировать имеющуюся фоновую патологию: гипоксию, гипотензию, электролитный дисбаланс (гипокалиемию и гипомагниемию). Иногда своевременное проведение ПЧКА или АКШ позволяет контролировать рефрактерную ЖТ.
При желудочковой тахикардии следует избегать внутривенных введений верапамила или АТФ, так как они могут спровоцировать остановку сердца у больного или вызвать резкое, фатальное снижение АД. Вагусные пробы малоэффективны в купировании ЖТ.
При регистрации желудочковой тахикардии на ЭКГ в виде «пируэта» — полиморфной, двунаправленной веретенообразной кривой (желудочковые комплексы как бы «крутятся» вокруг изолинии на фоне удлиненного интервала QT), нередко обусловленной дефицитом магния — вводят внутривенно струйно (10 мл 10% раствора) кормагнезин (лучше) или магния сульфат (внутривенно 1— 2 мл 0,25% раствора с разведением). При отсутствии эффекта через 10 мин дозу повторяют, пока интервал QT не станет менее 0,5 с, или медленно вводят бретилия тозилат (5 мг/кг внутривенно струйно), затем 150—300 мг внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы).
Если введение лидокаина не дало эффекта (не нормализовался сердечный ритм, появились повторные желудочковые тахикардии и признаки аритмогенного КШ — падение САД менее 90 мм рт. ст., появление ОЛЖН, ангинозная боль, потеря сознания), то сразу проводят ЭИТ (синхронизированную кардиоверсию) мощностью 200 Дж под наркозом. При отсутствии эффекта ЭИТ повторяют, но с большей энергией. Если опять не получен эффект, то внутривенно вводят лидокаин. Если и это не дало результата, проводят повторно ЭИТ (или ЧПЭС). После успешной ЭИТ проводят коррекцию электролитов, КЩБ и внутривенно капельно вводят лидокаин или амиодарон для предотвращения рецидивов ЖТ.
Желудочковая тахикардия после инфаркта миокарда (ИМ) передней локализации.
Начальная часть ЭКГ указывает на желудочковую тахикардию (частота сокращений желудочков 140 в минуту), которая после внутривенного введения аймалина (указано стрелкой вниз) внезапно перешла в синусовый ритм.
На нижней ЭКГ 2-й, 5-й, 8-й и 11-й комплексы сливные.