Причины кардиогенного шока. Варианты кардиогенного шока.
Причины кардиогенного шока немеханические (синдром малого сердечного выброса вследствие значительного снижения насосной функции ЛЖ, которое не компенсируется ростом ОПС), механические (разрыв свободной стенки сердца с его тампонадой или межжелудочковой перегородки с шунтированием крови слева направо, острая митральная регургитация вследствие разрыва сосочковых мышц), тахи-, брадиаритмии, рефлекторные влияния на работу сердца
Варианты кардиогенного шока.
• аритмогенный — следствие гемодинамически значимых тахиаритмий (ЖТ, тахисистолическая жЭС), брадиаритмии (неполная и полная АВ-блокады, СССУ), которые приводят к падению УОС и МОК. Купирование аритмии (главное - восстановить СР или снизить ЧСС, как при пароксизмальной тахикардии) сопровождается быстрым улучшением насосной функции сердца (повышается АД, исчезают симптомы КШ),
• обусловленный острыми разрывами межжелудочковой перегородки или наружной стенки ЛЖ (АД рефлекторно падает вследствие резкой перегрузки определенных отделов сердца или раздражения рецепторов перикарда изливающейся кровью, или тампонады сердца),
• обусловленный поражениями клапанов (митральная регургитация),
• истинный — следствие тяжелой миокардиальной насосной недостаточности ЛЖ на фоне обширного поражения миокарда (летальность более 80%). Этот вариант чаще возникает в первые часы обширного ИМ у пожилых лиц либо при повторном ИМ у больных ИБС, либо при ИМ на фоне АГ или СД Его критерии стойкая гипотония (САД менее 80 мм рт ст при двух последовательных измерениях), пульсовое давление (разность САД и ДАД) менее 20 мм рт ст, давление наполнения ЛЖ или ДЗЛА более 18 мм рт ст, нет эффекта от лечения вазопрессорами и реополиглюкином (имеется стойкая гипотония), у большей части больных имеются симптомы ОЛЖН (мучительная одышка, удушье, ортопноэ, сухой кашель) или ОПЖН (набухание вен шеи, гепатомегалия, тахикардия, пастозноть голеней), которые усиливаются, гипоксическая энцефалопатия, усиливается коронарная недостаточность с увеличением зоны некроза, прогрессирует олигурия (вплоть до анурии) — по мочевому катетеру выделяется менее 20 мл/ч мочи, купирование боли и аритмии заметно не улучшает состояние кровообращения,
• ранний (в первые часы ИМ),
• поздний (через 3—7 суток после развития ИМ)
Клиническая картина кардиогенного шока состоит из двух главных симптомов — гипоперфузии тканей и важных органов (мозг, почки, печень, миокард) с последующим резким ухудшением МЦК и гипотонии КШ проявляется внешними признаками ранее значимого снижения АД (оно — поздний симптом).
У больного быстро возникают проявления гипоперфузии (периферические симптомы КШ): резчайшая слабость, бледность, обильный холодный липкий пот (вследствие стимуляции потовых желез), разлитой серый цианоз, мраморность кожи (бледные пятна на цианотическом фоне вследствие сброса крови), снижение температуры кожи («холодная») в самых отдаленных участках тела (максимальное — в пальцах ног).
Нарушается ментальный статус (возникает дисциркуляторная энцефалопатия из-за гипоперфузии мозга): больной становится тревожным, беспокойным или заторможенным (трудно вступает в контакт, но все слышит), черты лица заостряются, повышается ЧД, пульс на периферии становится частым (для компенсации низкого АД) или нитевидным (или его почти нет), падает АД (до 80—70/10-0 мм рт. ст. или вообще не определяется) и пульсовое давление (до 20 мм рт. ст.).
Прогрессивно нарастает гипоперфузия всех органов, включая почки (падает выделение мочи - олигурия) и миокард. Наступает вазоконстрикция сосудов кожи (похолодание конечностей). Часто периферические вены спадаются. Живот вздут и нередко болезненный. Из-за нарушения кровотока в ЖКТ могут появиться острые язвы и эрозии.