Разрывы сосочковых мышц. Диагностика и лечение разрыва сосочковых мышц.
Разрывы сосочковых мышц (могут быть полными или, чаще, неполными), приводящие к острой, умеренной или тяжелой митральной регургитации, возникают при ИМ редко (в 1% случаев) и чаще при нижнезаднем ИМ (у половины больных зона ИМ небольшая). Большая часть случаев касается задней околосрединной части сосочковых мышц. Это серьезное осложнение является причиной смерти в 5% случаев ИМ и чаще возникает на 2-7-й день ИМ (в 20% случаев может возникать в первые 24 ч). Среднее время разрыва сосочковых мышц —13 ч Полный отрыв сосочковых мышц встречается редко. Эти разрывы — одна из главных причин ОЛ и КШ, осложняющих ИМ. Исход данного осложнения зависит от функции ЛЖ и степени дисфункции сосочковых мышц.
Разрыв сосочковых мышц следует заподозрить при появлении у больного малообъяснимого застоя крови в малом круге кровообращения с последующим быстрым выходом на острый ОЛ и/или КШ. Данное осложнение обусловливает тяжелую недостаточность митрального клапана (МК) — громкий пансистолический шум (гораздо реже — «кошачье мурлыканье»). Прогноз при этом осложнении ИМ гораздо хуже, чем при разрыве межжелудочковой перегородки. Так, полный разрыв левой сосочковой мышцы (клапан лишается поддержки) несовместим с жизнью из-за массивной регургитации крови обратно в малый круг кровообращения, вследствие чего быстро развивается ОЛ
Клиническая картина разрыва сосочковых мышц. Клинические проявления неполного разрыва сосочковых мышц (одной или нескольких головок) варьируются и складываются из проявлений сильного дыхательного дистресса (ОДН) — быстрого появления ОЛЖН (КА, ОЛ) и КШ, плохо поддающихся лечению, свежего пансистоли-ческого шума, который проводится на верхушку и в подмышечную область вследствие митральной регургитации. Причем четкой связи интенсивности шума со степенью регургитации нет, особенно на фоне сильной дисфункции ЛЖ и падения МОК. Иногда шум может быть тихим (или отсутствовать) при высоком давлении в ЛПр (в результате быстрого сравнивания с системным давлением) Возможно появление ритма галопа на фоне выраженной тахикардии и акцента 2-го тона над ЛА.
Диагностика разрыва сосочковых мышц. На ЭКГ отмечаются признаки переносимого ИМ нижней или задней стенки, а на рентгенограмме грудной клетки — проявления застоя в легких (или ОЛ), которые могут симулировать легочные инфильтраты. Диагноз можно поставить по клиническим данным, ЭхоКГ (выявляется сильная митральная регургитация) и катетеризации ЛА (рост ДЗЛА) Дифференциальный диагноз разрыва сосочковых мышц проводят с разрывом межжелудочковой перегородки
Это осложнение требует быстрой, ранней диагностики и последующего агрессивного хирургического лечения. Без него летальность составляет 50% в первые 24 ч и свыше 90% - в последующие 8 недель. Причем сразу после разрыва сосочковых мышц умирает 1/3 больных, половина — в течение 1-х суток и лишь 1/5 больных живет несколько недель Если оперативное лечение (протезирование клапана или его пластика) проводится рано, то летальность снижается (до 50%)
Лечение разрыва сосочковых мышц. Фармакологическое лечение данного осложнения (по сути, терапия КШ и ОЛ) — временная стабилизация гемодинамики при подготовке к операции (замена клапана) с помощью периферических вазодилататоров, инотропных средств и ВАБК (более эффективна). Последняя может резко улучшить гемодинамику и является стандартным компонентом лечения больных КШ или тяжелой ОЛЖН при резистентности к инфузионной терапии, вазодилататорам и инотропным средствам. Синхронизированная ВАБК осуществляется с помощью баллонного насоса, который через бедренную артерию проводится в грудную аорту. Инфляция баллона кровью в объеме 30—50 мл в диастоле увеличивает аортальное диастолическое давление и улучшает коронарный кровоток, тогда как дефляция в течение систолы уменьшает постнагрузку и способствует освобождению ЛЖ.
