Объективно определяется венозный застой (набухают шейные вены), появляются сильные боли в правом подреберье (увеличивается печень) и резкая одышка, но острого ОЛ нет. Обычно сразу, на фоне резкой боли в сердце и неожиданного тяжелого клинического ухудшения, появляется новый низкий, грубый пилящий пансистолический шум в 3—4-м межреберье слева у грудины (или по обе стороны от нее), который лучше слышен в нижней части у левого края грудины и широко иррадиирует в область верхушки и левую подмышечную область. Дополнительно определяются 3-й тон, акцент 2-го тона над ЛА и проявления недостаточности трехстворчатого клапана.
В половине случаев пальпаторно определяется систолическое дрожание. Этот шум часто трудно отличить от шума митральной регургитации, обусловленного разрывом сосочковых мышц. Поэтому всем больным с ИМ необходимо проводить целенаправленное обследование сердца в динамике: в ходе госпитализации и лечения больного.
У ряда больных с большим разрывом межжелудочковой перегородки и тяжелой ОСН (КШ) этот шум может быть тихим или вообще не слышным. Таким образом, отсутствие шума не исключает разрыва межжелудочковой перегородки.
Другие причины «свежего» пансистолического шума: недостаточность, разрыв и/или дисфункция папиллярных мышц, приводящие к сильной митральной регургитации (диагностике помогают цветная ЭхоКГ и катетеризация правых отделов сердца); инфаркт ПЖ и регургитация на трехстворчатом клапане; фальшивая аневризма и разрыв ее наружной стенки.
Диагностика разрыва межжелудочковой перегородки. Снятие ЭКГ (признаки перегрузки правых отделов сердца, у 1/3 больных — АВ-блокады на уровне АВ-узла или ниже его, блокада правой ножки пучка Гиса); ЭхоКГ у постели больного (симптом острой регургитации в ПЖ); постановка катетера Сван — Ганца в сердце (выявляет увеличение насыщения кислородом крови, выходящей из ПЖ, вследствие шунтирования крови слева направо).
Лечение разрыва межжелудочковой перегородки. Показана экстренная ВАБК (снижает системное сопротивление и шунтирование, улучшает перфузию коронарного ложа и поддерживает АД), введение вазопрессоров и вазодилататоров (необходимо время для подготовки к неотложной операции) и последующая хирургическая коррекция мышечных разрывов («заплата») — это единственный шанс выжить для больного (даже если его состояние относительно стабильное) и пережить острый период ИМ. В целом, фармакологическая терапия малоэффективна (все пациенты, леченные медикаментозно, умирают). Летальность при ней составляет 90% (в первые 24 ч данного осложнения — 25%; в течение 1-й недели — 50%; в течение 2 месяцев — более 80%), тогда как при хирургическом лечении — около 30%.
После проведения ВАБК используют ЛС, расширяющие сосуды (на основе гемодинамического мониторирования), которые могут уменьшить шунтирование крови слева направо и повысить системный кровоток. Но выраженное снижение общего легочного сопротивления (ОЛС) может, наоборот, усилить шунтирование. ЛС выбора — внутривенное введение нитропрусида натрия (начальная доза — 50 мкг/кг мин с постепенным ее повышением) до достижения среднего АД 80 мм рт ст.
