Классификация разрыва сердца при инфаркте миокарда. Диагностика разрыва сердца.
Разрыв свободной стенки ЛЖ делится в зависимости от времени появления:
• на свежий разрыв (до 48 ч от начала ИМ) — составляет до 1/2 всех случаев. Обычно обусловлен поздней госпитализацией, сохраняющимися болью в сердце и высоким давлением;
• на поздние разрывы (позднее 2-го дня ИМ) — характеризуются появлением повторной боли в сердце, мало зависят от уровня АД, но в большей степени от площади ИМ и сохраняющегося повышения сегмента ST.
В зависимости от симптоматики разрывы свободной стенки ЛЖ бывают:
• острые — приводящие к внезапной смерти из-за тампонады сердца и электромеханической диссоциации. Их течение драматическое, симптоматики возникает в течение нескольких секунд. Данные виды разрывов не дают шансов на спасение больного;
• подострые - связанные с меньшим повреждением стенки ЛЖ. Трудно определить место перфорации, кровь поступает в сердечную «сорочку» через небольшую щель или из-за истончения и последующего разрыва стенки. Это осложнение можно диагностировать и лечить;
• хронические — ограниченные тромбами, волокнами и сращениями перикарда (ложная аневризма).
В других случаях — при подостром течении (тромб или спайки ограничивают разрыв), при меньшем и ограниченном разрыве или постепенном и медленном (иногда в течение нескольких часов, когда на фоне малого дефекта небольшое количество крови достигает полости перикарда) развитии нарастающей тампонады сердца — возникают тяжелый, некупируемый болевой приступ (что может симулировать повторный ИМ, особенно на фоне нового подъема сегмента ST), сильное волнение, нарушение сознания или его кратковременная потеря, резкий цианоз лица и верхней половины туловиша («синий воротник»), набухание шейных вен, глухость тонов сердца и шум трения перикарда, сердечно-сосудистый коллапс (последующее внезапное исчезновение АД и пульса (или парадоксальный пульс)), ареактивный КШ и выраженная острая правожелудочковая недостаточность (ОПЖН), остановка дыхания.
На ЭКГ регистрируются повторное повышение сегмента ST или вне зоны ИМ появление нового зубца Q в двух и более отведениях, или возвращение отрицательного зубца Т к изолинии (псевдонормализация). Но ни одно из этих изменений не может четко идентифицировать разрыва свободной стенки ЛЖ. Позднее на ЭКГ сохраняется электрическая активность миокарда - отмечаются СР, брадикардия (часто предшествует разрыву миокарда), эктопический ритм (идиовентрикулярный желудочковый), малая амплитуда комплексов QRS, высокие зубцы Т в V1-6, но выброса крови в аорту нет—она идет в перикард, вызывая тампонаду сердца.
Диагностика разрыва сердца.
Основным методом распознования разрыва свободной стенки ЛЖ является ЭхоКГ. Обычно выявляют жидкость в полости перикарда повышенной плотности (вытекающая кровь). Признаками ЭхоКГ тампонады сердца являются западение стенки ППр в период его сокращения (после комплекса QRS) и ПЖ в начальном периоде диастолы (после зубца Т), расширение главной полой вены и снижение ее подвижности при дыхании. Наиболее специфический признак тампонады сердца — снижение потока крови через митральное отверстие в ЛЖ в период вдоха (за счет перенаполнения правых отделов сердца). Сохранение дыхательной изменчивости (более 50%) диаметра главной нижней полой вены практически исключает тампонаду сердца.
