Повторный инфаркт миокарда (возникает через 2 месяца с момента предыдущего). Рецидив ИМ отмечается чаще у пожилых мужчин с АГ в течение первого года после тромболизиса или после «ИМ без зубца Q», протекает тяжело (нередко выявляются астматический вариант и аритмии), с частым развитием ОСН и утяжелением имеющейся ХСН. Клинически рецидивирующий и повторный ИМ могут проявляться маловыраженным болевым синдромом, что обусловлено снижением болевой чувствительности ранее пораженного участка ИМ. В связи с ростом зоны некроза может доминировать ОЛЖН.
Повторный инфаркт миокарда диагностировать трудно, так как не просто заметить повторные изменения зубца Q и интервала ST. Для его диагностики полезно выявить рост уровней тропонина и МВ-КФК (по крайне мере на 50% от предшествующего значения), а также ЛДГ. ФР повторного ИМ: постинфарктная Ст, АГ, гиперхолестеринемия, ожирение, колебания конечной части ЭКГ. Риск развития этого ИМ снижается при лечении аспирином и Р-АБ. Профилактика повторного ИМ — адекватный прием ИАПФ, статинов (целевые уровни ОХС и ХСЛНПН менее 5,0 ммоль/л и менее 3,0 ммоль/л соответственно), отказ от курения.
Ранняя постинфарктная рецидивирующая стенокардия (без развития инфаркта миокарда) встречается в 10—30% случаев, чаще возникает при неполном, субэндокардиальном «ИМ без зубца Q», в сроки от 48 ч до 3—4 недель (обычно в первые 7—14 дней ИМ). Она вызывает появление приступов возвратных болей в сердце после безболевого периода вследствие рецидивирующей ишемии или углубления некроза миокарда на границе ИМ или на отдаленном участке (указывая на наличие многососудистого коронарного поражения). Возможны фоновые изменения сегмента ST на ЭКГ, приступы ОЛЖН, появление митральной регургитации и нарушения проводимости. Сочетание изменений сегмента ST—T в тех же отведениях, что и зубец Q, указывает на окклюзию коронарной артерии или на реокклюзию (исходно реканализированной артерии), или на коронарный спазм.
Возникновение болей уже через 24-48 ч после начала инфаркта миокарда на фоне изменения зубца Т и сегмента ST (нередко в тех же отведениях, что и зубец Q) — плохой прогностический признак (увеличивается вероятность смерти). Летальность возрастает, если эта Ст сочетается с изменениями ЭКГ и гемодинамическими осложнениями.
Ранняя постинфарктная стенокардия может проявляться в покое или при минимальной ФН (по самообслуживанию) ангинозной болью или ее эквивалентами (приступами КА). О тяжести этой Ст свидетельствуют:
• возникновение приступов в покое (без роста АД) или при минимальной ФН в первые дни инфаркта миокарда;
• смещение сегмента ST вне зоны инфаркта миокарда («ишемия на расстоянии»). При этом прогноз хуже, чем у больных с ишемией в инфарктной зоне;
• нарушения ритма или гемодинамики в период приступа или сразу после него.
Лечат эту стенокардию как нестабильную (так как механизм их развития похожий): сразу ограничивают двигательную активность, пока не будет получен положительный эффект от лечения. Вводят внутривенно антиангинальные средства: АБ (чтобы снизить ЧСС до 60 уд/мин), нитраты (повышают дозы антикоагулянтов), иногда БМКК (для предотвращения спазма коронарных артерий). Назначают 1% раствор нитроглицерина (со скоростью 10—15 капель в минуту; обычно достаточно 3—5 внутривенных инфузий), орально — АБ (пропранолол 20-40 мг 2 раза в сутки), ИАПФ. Если больной исходно получал эти ЛС, то их применяют в больших дозах. Таким больным следует проводить коронарографию. Если обнаружен тяжелый стеноз, то показана ПЧКА или ТЛТ. Если выявлен стеноз высокой степени, то проводят АКШ. При невозможности немедленного осуществления ПЧКА или АКШ и наличии признаков гемодинамической нестабильности, тяжелой дисфункции ЛЖ применяют ВАБК.
Если на фоне этой стенокардии появились гипотония, ХСН или ЖТ, то показана срочная катетеризация пораженной коронарной артерии или ее реваскуляризация. Как правило, такие больные имеют высокий риск «коронарного события» после выписки из стационара, позднее им необходимы ВЭП в динамике и хирургические методы восстановления коронарного кровообращения (ВАБК или АКШ). Больные с данным осложнением ИМ имеют худший прогноз с точки зрения риска ВСС, повторных ИМ и эпизодов ОКС.
