Осложнения тромболизиса. Профилактика ретромбоза после тромболизиса.
Возможные осложнения тромболизиса: кровотечения (более частые в зоне пунктированного сосуда), в том числе внутричерепное кровоизлияние (геморрагический инсульт с частотой 4 человека на 1000 больных); гипотония (у 10% больных); аллергические реакции; лихорадка и реперфузионные аритмии.
Возможные последствия реперфузии миокарда:
1) летальное реперфузионное повреждение клеток, которые были еще живы в период восстановления коронарного кровотока;
2) реперфузионные поражения сосудов (прогрессирование нарушений МЦК, потеря коронарного вазодилататорного эффекта);
3) «оглушенный» миокард (длительное сохранение сократительной дисфункции миокарда, иногда сочетающееся с признаками ОСН вследствие внутриклеточных биохимических нарушений);
4) реперфузионные аритмии («взрывная» ЖТ, иногда ФЖ в течение нескольких секунд).
Вероятность смерти или церебрального кровоизлияния у пожилых пациентов с ИМ↑ST.
У больных > 75 лет, включенных в Swedish national registry, частота случаев смерти или церебрального кровоизлияния была значительно меньше,
если они получали ФЛТ, по сравнению с теми, кому не проводили реперфузионную терапию.
Скорректированный относительный риск смерти или церебрального кровоизлияния за 1 год составил 0,87 (0,80-0,94; р = 0,001).
После тромболизиса имеется высокий риск ретромбоза, поэтому должна проводиться антитромбиновая и антитромбоцитарная терапия. Совместное использование тромболизиса и аспирина снижает летальность от ИМ на 50%.
Аспирин назначают (если нет противопоказаний) сразу в дозе 160—325 мг, его необходимо разжевать и запить водой (начинает действовать уже через 10 мин; если же просто проглотить, то начнет действовать только через 1 ч, так как гораздо медленнее всасывается в кровь из слизистой желудка), потом аспирин назначают по 0,1 г/сут неопределенно долгое время.
Аспирин дают с первых суток ИМ (для блокирования образования тромбоксана А2 в тромбоцитах и угнетения их агрегации) независимо от того, проводят ли тромболизис. У больных ИМ с повышением интервала ST для большего эффекта комбинируют аспирин с клопидогрелем (начальная доза 300 мг, потом 75 мг/сут). Вместо аспирина нельзя назначать тиклопидин, ибо тот начинает действовать только через 3 суток.
Противопоказания к приему аспирина — повышенная чувствительность, кровоточащая язва (но не ЯБ), тяжелые заболевания печени и бронхоспазм у больных с аспириновой БА. В таких случаях назначают клопидогрель.
Сразу (через 4—5 ч) после тромболизиса (или в ходе его проведения) вводят непрямой ингибитор тромбина — гепарин (последующая «поддержка» и дополнение ТЛТ в целях равновесного состояния повышенной кровоточивости, вызванной тромболизисом), который блокирует тромбин (важная часть тромба в коронарной артерии), выделяющийся при тромболизисе из тромба (активность тромбина при этом может парадоксально возрастать), и предотвращает рецидив окклюзии коронарной артерии (ИМ) после тромболитической терапии (ТЛТ) и тромбоэмболические осложнения.
Гепарин не влияет на проходимость коронарных артерий в период тромболизиса и на летальность от ИМ. Особенно показан гепарин тяжелым больным с ОЛЖН, ХСН и тромбофлебитом ног.
Гепарин сразу вводят внутривенно болюсом струйно — 5000—10 000 ЕД, затем — внутривенно капельно в суточной дозе 40 000 ЕД (скорость 1000 ЕД/ч) в течение 1 дня. Затем назначают подкожно гепарин по 5000 ЕД, каждые 4 ч в течение 3—4 дней под контролем (через каждые 6 ч) АЧТВ, которое должно удлиниться в 1,5—2 раза (до 50—70 с).
Если АЧТВ увеличилось менее чем в 2 раза, то скорость введения гепарина повышают. Лучше гепарин вводить непрерывно (в инфузомате), ибо прерывистое его введение вызывает больше геморрагических осложнений.
Введение новых антитромбоцитарных лекарственных средств (абсиксимиб, энтифибатид, тирофибан), блокирующих агрегацию тромбоцитов на 90%, на фоне ТЛТ ускоряет открытие инфарктсвязанной артерии и снижает риск ее реокклюзии. Эти препараты также вводят в течение 12 ч всем больным, которым проводится ПЧКА.
Если сталкиваемся с больным уже спустя 6 ч после развития инфаркта миокарда, то процесс некроза практически уже закончился. В этом случае тромболизис проводится в случаях, когда есть угроза рецидива, появления постинфарктной Ст или ухудшения течения имеющейся Ст. В остальных случаях целесообразна антиагрегантная терапия (направлена на снижение риска возникновения тромбоза) малыми дозами гепарина (20 000 ЕД/сут, дробно).
Оценка риска внутричерепного кровоизлияния (ВЧК) при фибринолизе.
Количество факторов риска (ФР) определено в соответствии с различными критериями, выявленными в исследованиях.
Вместе с тем точность ФР в разных исследованиях различна. Общими ФР являются возраст, низкая масса тела и АГ при поступлении.
Общая частота внутричерепных кровоизлияний составляет 0,75%; у больных без ФР, получивших стрептокиназу, — 0,26%; у больных с одним, двумя и тремя ФР частота внутричерепных кровоизлияний составила 0,96,1,32 и 2,17% соответственно.
Учебное видео тромболизиса при инфаркте миокарда
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
